公的医療保険制度を知る【終活】

公的医療保険制度とは
病気やケガをしたときに
医療費の一部を
公的な機関が負担する制度のことをいいます。

日本は「国民皆保険制度」を採用しており
日本国民すべてに
加入が義務づけられています。

公的医療保険制度の仕組み

日本に住んでいる人はすべて
いずれかの公的医療保険制度に
加入することになります。

どの制度に加入するかは
職業や年齢、収入などによって異なります。

また
７５歳以上の人は
すべて後期高齢者医療制度に加入します。

健康保険

健康保険は
民間企業で働く会社員と
その扶養家族を対象としています。

健康保険には
企業や業界団体などが
独自に作る健康保険組合によって
運営される組合健保と
全国健康保険協会が運営する
協会けんぽがあります。
組合健保がない企業で働く会社員は
協会けんぽに加入することになります。

▢　健康保険組合
　　国に代わって健康保険事業を行う公法人
　　ひとつの会社が単独で設立する場合と
　　同じ業種や同じ地域の会社が集まって
　　設立する場合とがあります。

共済組合

共済組合は公務員や私立学校の教職員と、
その扶養家族を対象としています。

　▢　健康保険や共済組合では、
　　　被保険者の扶養家族は、
　　　被扶養者という立場になり、
　　　保険料の負担なしで
　　　その制度に加入できます

国民健康保険

国民健康保険は
自営業者や無職者など
前述の２種類の保険の
いずれにも加入しない人を
対象としています。

なお
国民健康保険には
扶養家族という考え方はありません。
そのため
専業主婦（夫）や
子どもであっても被保険者となり
保険料の負担が発生します。

　　国民健康保険には、
　　同業者などで運営される
　　国民健康保険組合もあり、
　　一般的に地域の国民健康保険より
　　手厚い給付があります。

【注意】
社会保険の扶養家族は
税金の扶養とは
少し意味合いが異なります。

年収が１３０万円未満
（「６０歳以上」または
「５９歳以下の障害年金受給者」は
１８０万円未満）で
主として
被保険者の収入で
生計を維持されている家族や親族は、
被保険者が加入する保険に
被扶養者として加入できます。

被保険者や被扶養者が７５歳になると
それまで加入していた
公的医療保険制度から脱退し、
原則として
全員が
後期高齢者医療制度に加入します。

退職後の手続き

会社員や公務員などは
退職すると
それまで加入していた
健康保険や共済組合を
脱退しなければなりません。

そのため
退職後に加入する
公的医療保険制度を
事前に決めておき
退職したら速やかに
手続きを行う必要があります。

▢　在職中に加入していた制度に継続加入する

　▢　任意継続
　　　退職日までの一定期間
　　　健康保険や共済組合に加入していれば
　　　退職後２年間に限り
　　　それまで加入していた
　　　健康保険や共済組合に
　　　継続加入できる制度です。

　　　任意継続の手続きは
　　　退職日の翌日から
　　　２０日以内に行う必要があります。

任意継続した場合の保険料は
退職時の標準報酬月額をもとに
計算されます。

在職中は保険料の半額を
企業などが負担しますが
退職後は全額を
自分で負担することになるため
在職時よりも保険料の支払額が
増えることがあります。
ただし
任意継続保険料には
上限があるため
必ずしも保険料負担が
増えるとは限りません。

▢　国民健康保険に加入する

健康保険や共済組合などに
加入していた人が
在職中の保険を任意継続せずに
家族の被扶養者にもならない場合には
国民健康保険に加入します。

この場合の保険料は
世帯ごとの被保険者数や
前年の所得等から計算されます。

国民健康保険の加入手続きは
退職日の翌日から１４日以内に
その時点で住んでいる
自治体の窓口へ届け出ます。

▢　家族の被扶養者になる

年金などの収入が一定額以下で
家族が健康保険や共済組合などに
加入している場合は
その家族の被扶養者に
なることができます。
この場合、保険料の負担はありません。

国民健康保険の免除・軽減制度

国民健康保険に加入する人は
次のように経済的な理由などで
保険料を納めることが
できない場合には、
保険料の免除や
軽減措置を受けることができます。

▢　所得が一定額以下の場合
　　同じ世帯で国民健康保険に
　　加入する人全員の所得の合計額が
　　一定額より少ない場合
　　保険料が軽減されます。

　　軽減措置が適用される
　　所得合計額の基準は
　　自治体により異なります。

▢　災害・病気
　　災害や病気により
　　生活が著しく困難になった場合
　　自治体による審査のうえ
　　保険料の減額や免除が受けられます。

▢　会社の倒産・会社都合による解雇
　　勤めていた会社が倒産したり
　　会社都合で解雇されたりしたことで
　　国民健康保険に加入する場合は
　　離職の翌日から翌年度末までの間
　　保険料が軽減されます。

公的医療保険の給付

公的医療保険を利用して
医療サービスを受けた場合は
自分で負担する医療費は
一部のみで済みます。

また
医療費の負担が
一定額を超えて
高額になった場合に
超過分が
後から戻ってくる制度もあります。

医療費の自己負担

公的医療保険の被保険者や被扶養者が
病気やケガで治療を受けた場合
かかった医療費の大半は
公的医療保険が負担し
被保険者や被扶養者は
医療費の一部のみを支払います。

被保険者が病院の窓口などで
支払う分を自己負担といい
その割合は
年齢や収入や所得によって
決められます。

年齢及び収入・所得ごとの医療費の自己負担割合
　　　　　　　　　
▢　小学校入学前まで　
　　　自己負担割合　２割　
　　　　　
▢　小学校入学から６９歳まで
　　　自己負担割合　３割

▢　７０歳から７４歳まで
　　　自己負担割合　２割
　　　所得区分現役並み所得　３割

▢　７５歳以上
　　　自己負担割合　１割
　　　所得区分現役並み所得　３割


自治体によっては
未就学児や義務教育までの
子供への医療費助成制度があります。

高額医療費制度と自己負担限度額

医療費のうち多くの部分は
公的医療保険から支払われるため
被保険者や被扶養者の負担は
実際にかかった医療費の１～３割で済みます。

しかし
入院や手術をすると
たとえ一部であっても
負担額が高額になることがあります。

そこで
公的医療保険制度では、
１ヵ月間（毎月１日から月末まで）に
支払う医療費の自己負担額に
上限が決められています。
これを自己負担限度額といいます。

７０歳未満の人は
病院等の窓口で実際に支払った
医療費（窓口負担）の合計額が
１ヵ月単位で
自己負担限度額を超えた場合
限度額を超えて支払った分が
後から払い戻されます。

これを高額医療費制度といいます。

加入する公的医療保険制度によって
申請が必要な場合と
自動的に払い戻される場合があります。

また
７０歳以上の人は申請をしなくても、
窓口負担の上限は
自己負担額までとなります。

自己負担限度額は
７０歳未満と７０歳以上で異なり
また
それぞれ所得区分によっても
金額が異なります。

窓口負担の上限額は
病院ごとに異なります。

また
同じ病院でも
医科と歯科
外来と入院とでは別に扱われます。

１ヵ月あたりの自己負担限度額（７０歳未満）

１ヵ月あたりの自負負担限度額（７０歳以上）

限度額適用認定証

７０歳未満の高額医療費制度では
原則としていったん
自己負担額分を支払ったうえで
限度額を超えた分について
後から
払い戻しを受けることになります。

しかし
一時的にせよ
高額の医療費を
支払うことは大きな負担です。

そこで
入院や手術、通院治療などで
支払う医療費が
高額になりそうなときには
あらかじめ
限度額適用認定証を示すことにより
窓口負担が
自己負担限度額までに
抑えることができます。

▢　限度額適用認定証
　　高額医療費の自己負担限度額を
　　証明する書類のこと。

　　医療費が高額になることが
　　あらかじめわかっているときに
　　加入する公的医療保険制度で
　　発行してもらうことができます。

なお
７０歳以上の人の場合
交付されている高齢受給者証や
健康保険証
限度額適用認定証などを
提示することで
窓口負担は自動的に
自己負担限度額までになります。

▢　高齢受給者証
　　医療費の自己負担割合を示す証明書のこと。
　　７０歳以上で後期高齢者医療の
　　対象者以外の人に交付されます。

入院時にかかるその他の費用

入院したときにかかる費用の中には
公的医療保険の給付や
高額医療費の対象とはならず
自己負担によって
まかなうべきものがあります。

▢　食事代
　　入院期間中に病院で提供される
　　食事に対しては、
　　一定額を支払います。

▢　療養病床の食事代・居住費

　　　◆　療養病床
　　　　　長期の療養が必要な
　　　　　患者のための病床（ベッド）

　　入院では
　　通常
　　居住費（滞在費）は負担不要です。
　　しかし
　　療養病床に入院する
　　６５歳以上の人は
　　食事代の他に
　　居住費を負担することになります。
　　これらも高額医療費の対象にはなりません。
　　◆　ただし、国が指定する難病など
　　　　入院医療の必要性が高い場合は
　　　　居住費の負担はありません。

▢　差額ベッド代
　　入院するときに
　　ベッド数が４以下の病室を
　　自ら希望した場合は
　　差額ベッド代がかかる場合があります。
　　差額ベッド代は
　　公的医療保険からの補助がなく
　　すべて自己負担になります。

　　◆　ただし
　　　　医師の指示などにより
　　　　本人の希望と関係なく
　　　　個室に入った場合
　　　　差額ベッド代は負担しなくて
　　　　よいことになっています。

▢　先進医療の治療費
　　先進医療にかかる治療費は
　　すべて自己負担となります。

その他の給付

公的医療保険には
次のような給付もあります。

▢　傷病手当金
　　病気やケガで仕事を休んだときには
　　傷病手当金を受けられることがあります。

　　病気やケガで休業した際に
　　その分の所得を補償するものであり
　　最長で
　　１年６ヵ月の間
　　１日当たり給与の
　　３分の２相当額が支給されます。
　　
　　国民健康保険にはこの制度はありません。

▢　移送費
　　病気やケガで移動が困難な患者が
　　医師の指示により緊急に移送された場合
　　タクシー代などについて
　　実費が現金で給付されるものです。

▢　出産一時金
　　被保険者及びその被扶養者が
　　妊娠８５日（４カ月）以後に
　　出産した場合に
　　給付金が支給される制度です。

　　一児につき４２万円
　（産科医療補償制度の対象外となる
　　出産は４０．４万円）が
　　出産育児一時金として支給されます。

▢　出産手当金
　　被保険者が出産のために会社を休み、
　　その間に給与を得られないときに
　　給付金が支払われる制度です。

　　給付の対象となるのは
　　出産の日以前４２日目～出産日の
　　翌日以後５６日目までの範囲内で
　　会社を休んだ期間となります。

　　１日あたりの給付金額は
　　「支給開始日の以前１２カ月間の
　　各標準報酬月額を平均した額÷３０日×２／３」
　　で計算されます。

他に、被保険者や被扶養者が亡くなったときに支給される
▢　埋葬料
▢　埋葬費
▢　家族埋葬料
▢　葬祭費などもあります。

在宅医療

寝たきりなどで医療機関への
通院が難しい場合には
公的医療保険制度を利用して
自宅で医師の診療や
注射などの治療
投薬を受けることができます。

公的医療保険で受けられる
在宅医療には
次のようなものがあります。

▢　在宅医療
　　通院以外の自宅や
　　高齢者住宅・施設で、
　　診療を受けること

▢　往診

　　往診とは
　　医師や看護師が
　　患者や家族の要望を受けて
　　患者の突発的な病気や
　　ケガに対応するため
　　不定期に患者の自宅で
　　診療を行うこと。

▢　訪問診療

　　訪問診療とは
　　あらかじめ患者や
　　その家族の同意を得た診療計画に基づいて
　　医師や看護師が定期的に
　　患者の自宅等を訪問し
　　健康管理や診療、治療を行うこと。

▢　訪問看護

　　訪問看護とは
　　看護師が患者の
　　自宅等を訪問して
　　健康管理や医師の指示の下での
　　処置を行うこと。

なお
往診や訪問診療にかかる医療費は
公的医療保険制度が適用されるが

訪問看護に関しては
患者の症状などによって
公的医療保険制度が
適用されるものと
公的介護保険制度が
適用されるものがあります。

在宅医療では
多くの場合
医療と同時に介護も必要となるので
医師と看護師、ケアマネージャー
その他の関係者が協力してケアチームを作り、
患者を支援していくことになります。

まとめ

以上より
公的医療保険には
複数の種類があり
それぞれ保障や給付の内容に
違いがあります。

自分や家族が
どの種類の
公的医療保険に加入しているのか
病気やケガの際のいざという時に
どんなメリット
保障や給付を受けることができるのか
詳しく知ることにより
万一のときの安心感も高まりますし
民間保険の選び方の参考にもなります。

【終活】ではそういったことを整理することで
将来の安心を確認することにあるのです。

【️終活アドバイザーつよし】
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