大事はみな小事より起こる

新年を迎え、はや１週間が経過しました。
光陰矢の如しですね。
一日一日を大切に生きたいと思います。

本日の言葉です。

「ふだん人を泣かせてばかりいる人は、
　死んだ時には笑われ喜ばれるのです。
　ふだん人を喜ばせ笑わせている人は、
　死んだ時には泣かれ悲しまれるのです」
（美輪明宏）

「大事はみな小事より起こる」の意味

ことわざ辞典によると

いかなる大きな事も、もとを正せば、

ごく些細（ささい）な事が原因で

起こることをいいます。

最近のニュースで言えば、
東京・羽田空港での日本航空と海上保安庁の
航空機同士の衝突事故がありましたね。

事故要因の一つとして、
管制官が、海上保安機が滑走路に進入したことを
知らせる監視システムの表示に気づかなかった
可能性があるとのことでした。

現状では、管制官は１人で複数の機体を監視しており、
事故当時、羽田空港C滑走路では、2～3分に1本の
ペースで航空機が離着陸していたそうです。

あくまでも私の推測ですが、

・航空機が頻回、離着陸していたので管制官自身が
　疲労で気づかなかったかも
・以前から、管制官の過重労働が現場から出ていた
　にも拘わらず、国が見逃していたかも
・監視システム表示が、管制官から見つけにくい
　箇所にあるのかもetc…

これは管制官側の要因なので、海上保安機、日航機、そして、
羽田空港側を含めると数多くの要因が思い浮かびます。

飛行機は、他の交通機関と比べて、事故は稀有です。
しかし、一瞬の些細なことが、
大惨事を起こした事故がありましたね。

小事から大事にしない方法

患者さんの生命を守る立場なので、
私自身が日頃、実践していることを
ご紹介します。

１．違和感の気づき・早期行動

人間を含む生物は日々、変化しています。

今は大丈夫でも、
テレビやSNSで能登地震など連日の壮絶な
出来事を見る度に不安に思う人も
いることでしょう。

外出すれば、
不特定多数の人々に出会います。

昨年末、私は新型コロナに初めて感染しました。
予防接種をしていたのですが、
いつの間にか、知らない誰かから
うつされていました。

喉頭痛、咳、そして次の日には倦怠感の
症状がでました。

初期症状で早期受診したので、私は新型コロナ薬を
５日間飲み、発熱なく経過しました。

また、幸いなことに、
勤務先スタッフや患者さんに感染してなかったので
ホッとしました。

新型コロナやインフルエンザなどの感染症が
病院で広がったら大事です。

２．上司への報連相

業務上、違和感を感じたり、対応に困った場合は、
上司への報連相を心がけています。

TPOによっては、
職場の同僚に話すこともあります。

業務によっては
経験則、つまり、ヒューイリスティック
思考で進めることがあります。

しかし、人間と関わっている以上、
予測不能な出来事が起こることがあります。

例えば、
他スタッフが医療業界ではありえないことを
しでかした時。

私がその行為を嗜めると、スタッフから
他スタッフに責任転嫁する言動を聞いて
私は、心中「イラッ」としました。
（喧嘩は避けました）

放置すると将来的に患者さんの生命を失い、
賠償責任を負う可能性があること、
イライラした状態で業務を進めると
業務エラーを引き起こす可能性があると
思ったので、
早めに上司に報告、相談しました。

相談するって大切ですよ。
不安やイライラのガス抜きになるし、
上司に話しているうちに、
心と頭が整理されて、
気持ちが穏やかになります。

３．小事のうちに対応策を考える

医療業界では、業務上のエラーが
起きた場合、
「インシデントレポート」を
出します。

インシデントとは、
医療従事者が医療を行ううえで、
「ヒヤリ」としたり、
「ハッ」とした経験を有する事例で、
医療事故に至らなかった場合を指します。

インシデントレポートは、
多く出した方がよいと言われています。

なぜなら、
医療事故（アクシデント）を回避できる
確率が上がるからです。

つまり、
インシデントは医療事故から見れば
「小事」なのです。

インシデントを５W１Hで報告し、
対応策を自分で考え、
全体で討論し、
討論で出た対応策を
全体で共有する。

他部署の小事であっても、
当事者意識を持つことが
大切なのだと考えます。

最後まで読んでいただきありがとうございます。