学校管理にスイスチーズを🧀多層防御で安全管理を向上させる考え方
皆様こんにちは🐰
#勉強記録 として臨床検査技師科の授業で得た学びを学校教育に適応してみようと思います🌱
今回は学校での安全管理についてお話しします🕊️
臨床検査技師科の授業として「医療安全管理学」と「医療安全管理学実習」という科目を履修中です🏥
その中で学んだ「スイスチーズ」モデルが学校でも役立つのではないかと思いました🧀
学校の中でも日常的にインシデントは起こりうるものですね❗
これをうまく管理することで大きな事故を未然に防ぐことができます❗
この記事ではハインリッヒの法則とスイスチーズモデルを紹介してどのように学校で役立てるかを考えてみます🤗
なおこの記事を書くにあたり perplexity と ChatGPT の力を借りています🐈⬛
まず安全管理の基礎として…
ヒヤリ・ハットを確認
安全管理を考えていくうえで「ヒヤリ・ハッと経験」について聞いたことはありますか？
日常発見される「ヒヤリ」「ハッ」と危険を感じた小さな問題を見逃さずに対処していくことで大きな事故を防ぐことができるという考え方としてハインリッヒの法則は有名ですね！
1件の重大事故発生の陰で、29件の小規模な事故、300件の異常（ヒヤリ・ハット経験）が起きているという、労働災害における経験則。1：29：300の法則、ヒヤリ・ハットの法則ともいう。アメリカの損害保険会社で調査に携わっていたハインリッヒHerbert William Heinrich（1886―1962）が1929年に発表した論文で言及したものである。
例えば…
患者さんが病院内で転倒して骨折する事例が発生したとします！
これは重大事故に該当します！
一方でこの事故の背後を見てみると… 患者が転倒する前にスタッフが注意を怠ったり転倒防止策が不十分であったことが考えられます！
また軽微な事故としては患者がつまずいて転びそうになったが何とか支えられた場合が考えられます！これがヒヤリ・ハット事例に該当します．
ではスイスチーズモデルとは？
スイスチーズモデルは安全管理においてリスクを視覚的に表現して事故やエラーの発生を防ぐための有効な手法です！
このモデルは…
複数の防御策を層状に重ねた「スライスされたチーズ」の形で表現され，各層には「穴」と呼ばれる脆弱性が存在すると考えます．
事故が発生するのはこれらの穴が偶然に重なるときです！
防護壁が多いために事故が起きていない状態を表した、
スイスチーズモデルのイラストです。
(「いらすとや」から)
日本の医療現場ではこのモデルが多くの病院で導入されているそうです！
例えば薬の投与ミスを防ぐために以下のような多層防御が実施されています：
ダブルチェックの導入：看護師さんが薬を準備する際，必ず別の看護師がダブルチェックを行います．
電子カルテシステムの活用：患者の薬歴を電子カルテで管理し，過去のアレルギー情報や薬の相互作用を自動的にチェックします．
患者確認の徹底：薬を投与する前に，必ず患者のフルネームと生年月日を自ら声に出してもらい，正しい患者に投与することを徹底しています．
学校現場へのスイスチーズモデルの適用について
スイスチーズモデルを教育現場に適用すると情報管理や安全管理の強化に役立つと考えられます！
多層的な防御策を構築していくことを目的とするのがこのモデルなので具体的な適用方法を考えてみましょう！
リスクの特定と評価
トラブル事例の活用: 過去の事故やトラブル事例を収集し，それらを分析することで，どのようなリスクが存在するかを特定します．
例えば，情報漏洩や不適切なデータ処理の事例を調査し，同様の問題が発生しないように対策を講じます．ヒヤリハットの想定: 教職員や生徒からのヒヤリハット事例を収集し，潜在的なリスクを洗い出します．
これにより，未然に問題を防ぐための対策を考えることができます．
「個人情報保護」への適応
物理的対策: 個人情報を含む書類や電子媒体を施錠できる場所に保管する
技術的対策: 個人情報を含むデータベースへのアクセスに多要素認証を導入する
人的対策: 個人情報取り扱いに関する研修を定期的に実施する
運用対策: 個人情報へのアクセスログを定期的に監査する
「成績情報の管理」への適応
物理的対策: 成績入力用 PC を特定の部屋に設置し，入室を制限する
技術的対策: 成績管理システムへのアクセスに VPN を使用する
人的対策: 成績入力者を限定し，ダブルチェック体制を構築する
運用対策: 成績情報の取り扱いに関するガイドラインを作成し，定期的に見直す
もしかしたらどこにでも書いてありそうな平凡な印象を受けるかもしれませんが…
安全管理は当たり前のことをバカにせずちゃんとできているかが一番大事なんだと思います🤓
スイスチーズモデルを運用に活かしていくポイント
もし今回の記事を読んでみて自分の学校でも考えてみたいという方がいらっしゃいましたら次のことを取り組んでみてください！
穴の特定と対策：各学校で各層に存在する脆弱性（穴）を特定します．そして，継続的に対策を講じることが重要です！
多層防御の重要性：単一の対策では不十分です．複数の防御策を組み合わせることでリスクを大幅に低減できます！
定期的な見直し：新たな脅威や技術の進歩に対応するために定期的に防御策を見直して更新することが必要です！
教職員の意識向上：技術的対策だけでなく教職員の情報セキュリティ意識を高めることが重要です．学年・部活動・校務分掌の枠に縛られていませんか？定期的な研修やヒヤリ・ハット事例の定期的な共有と行いましょう！
インシデント対応計画：万が一，情報漏洩などのインシデント・アクシデントが発生した場合の対応手順を事前に準備して訓練しておくことが重要です！避難訓練と同様に身体を動かして行うことも大事です (訓練はいざというとき自力でデキルようになるために日常行うものですね)
最後に
スイスチーズモデルを活用することで情報セキュリティの強化や学校全体の安全管理レベルの向上が期待できると思います🥰
この記事を読んだあと「あれ？これはスイスチーズモデルだ！」と気づいてもらえたらインシデント発見！アクシデント回避！につながりますね！
私が医療系で学んでいることが学校教育の現場に役立ったら嬉しいです💕
参考資料
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