【考え方】知れば知るほど慎重になる②

＜おじさんDX Vol 387＞

以前の記事の続きです。

物事を知れば知るほど慎重になるのですが、慎重なだけでは事故防止が出来ないケースもあります。

✅個人の技量では限界

事故案件を見ると一番危険なのが「慣れてきた頃」と以前の記事でも触れました。

✅事故防止が、個人の技量に大きく委ねられていたから...。

人間は忘れる動物ですから、その特性も加味してシステムを作る必要があります。それまでも3重のチェックを行っていましたが、事故が発生したのは、チェック者の組み合わせによるものだったのです。

100％見逃しがない人が担当者の場合は事故率ゼロ。

100％に満たない者が、チェック者の場合は発生するという、言われてみれば当たり前のことでした。

✅担当3人で3重もチェックしているのに、見逃しなんてあるのか。

と、私も思ったのですが、事実は事実です。

✅100％の事故防止策❓

とは言え、当初は、機械化も自動化もなかなか出来ない業務でしたのでチェック者の配置を変更しました。

幸いにも10年間で無事故な担当者は、3名育っていましたので、組み合わせを必ずこの3名が、最終チェック者になるようにしただけです。

ただし、この3名も10年間無事故というだけで、今後発生しないとは限りません。事故防止100％には、さらなる改良が求められたのです。

✅事故発生のポイントを抑える

過去に事故が発生したポイントを徹底的に細分化します。

すると全員が出来ているところと、見逃しがちなパターンがあったのです。

人間は忘れる動物ですので、アレもコレもととなると「うっかりミス」が発生しやすくなるのでしょう。ですから全員が出来ているような簡易なチェック箇所は、自動化するなりして、自動化・機械化の難しい箇所を熟練者が担当するようにしました。

✅機械も万能ではない

何度か機械がチェックした箇所を調べると、チェック漏れがあったのです。幸いにも熟練者が発見して事故にはなりませんでしたが、これも今後の課題です。

センサーにも反応しない箇所をどうやって発見するのか私には分からないのですが「長年の経験と知恵」が、なんとなく怪しい雰囲気を出すそうです。

✅何かある..という感覚、疑う感覚。
✅事故は恐ろしいと知る。
✅100％事故を防止するという使命感。

まだまだ人間も捨てたものではありませんが、今後はこの人間が感じるセンサーをどうデータ化するのが課題ですね。

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