【完全公開はnoteだけ!!】あっという間にすぐ書ける!等張性脱水(混合性脱水)のらくらくアセスメント
2024.10.26更新
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-看護実習のすべてがわかる!-なんでなんだの看護過程ガイドブック
しっかり整理整頓!情報収集の素:ゴードンの機能的健康パターン
しっかり整理整頓!情報収集の素:ヘンダーソンの看護の基本となるもの
脱水を評価する領域
ゴードンの機能的健康パターン:栄養-代謝パターン、排泄パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求:適切に飲食する、身体の老廃物を排泄する
脱水とは
脱水とは、水分摂取量の不足や体液排泄量の増加など、何らかの原因により必要な体液量(水と電解質)が不足している状態を言う。
体液とは、生体内を満たしている液体成分の総称を言う。
細胞内液とは、細胞の中に含まれる水分の事を言う。
細胞外液とは、管内液と管外液に分かれるが、すごく簡単に言うと血液(=管内液)と細胞の間を満たしている組織液(=管外液)である。
※詳しくは以下を参照してください。
脱水に関するQ&A脱水に関するQ&A(図2体液の分布) 看護roo!
脱水の種類
等張性脱水(混合性脱水)、高張性脱水(水欠乏性脱水)、低張性脱水(Na欠乏性脱水)の3種類がある。一般的に脱水が起こる際は水と共にNaが失われるためほとんどが等張性脱水(混合性脱水)と言われている。しかし、脱水の進行により高張性脱水(水欠乏性脱水)または低張性脱水(Na欠乏性脱水)に容易に傾くため注意が必要である。
脱水の重症度
※脱水の重症度は以下を参照してください。
【2018/09/27】のクイズ(4.の解答の表) 看護roo!
脱水に必須の情報収集項目
脱水の原因
-等張性脱水(混合性脱水)
・嘔吐
・下痢
・(胃管などからの)消化液の喪失
・糖尿病
・腎不全(多尿期)
・手術
・広範囲の熱傷
-高張性脱水(水欠乏性脱水)
・水分摂取不足
・渇中枢の障害(脳外傷、脳腫瘍)
・水分を過剰に喪失する疾患(尿崩症、慢性腎不全(利尿期)、慢性腎臓病、急性腎不全(回復期)、低カリウム血症、高カルシウム血症など)
・水分を過剰に喪失する状態(脳障害による過換気、発熱)
・水分を過剰に喪失する環境(高温環境)
-低張性脱水(Na欠乏性脱水)
・消化液の過剰喪失(大量の嘔吐、大量の下痢、(胃管などからの)消化液の大量の喪失)
・皮膚や粘膜からのNaの喪失(大量に発汗した際の水だけの補給)
・Na喪失性疾患(アジソン病、急性腎不全(利尿期)、ナトリウム喪失性腎炎、腎動脈硬化、糖尿病アシドーシスなど)
・薬剤によるNaの喪失(利尿薬)
・塩分制限食によるNaの喪失
・Naの血管外への漏出(腸閉塞、腹膜炎、重度の熱傷による浮腫・水泡形成など)
脱水の発生時期と現在までの経過
バイタルサイン
意識レベル
体重の変化
水分出納バランス
皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応
口渇感
脱水の随伴症状の有無と程度
-等張性脱水(混合性脱水)(口渇感、皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応の低下、頻脈、血圧低下、体重減少、起立性低血圧、めまい、倦怠感、脱力感、尿量減少など)
※等張性脱水では口渇感は出ない場合もある
-高張性脱水(水欠乏性脱水)(口渇感、皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応の低下、頻脈、血圧低下、尿量減少、濃縮尿、高ナトリウム血症、体温上昇、精神神経症状(不安、興奮、幻覚、錯覚、傾眠、昏睡))
-低張性脱水(Na欠乏性脱水)(皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応の低下、頻脈、血圧低下、頭痛、悪心・嘔吐、食欲不振、立ち眩み、めまい、体温下降、細胞内溢流による症状(嘔気、脱力感、無欲状態、失見当識、頭痛発作、痙攣、昏睡)
脱水に関する検査データ(血液検査、尿検査、下大静脈エコー)
脱力に対する治療の有無(水と電解質の補給、脱水の重症化による意識障害やショックの場合は救急救命処置)
脱水に対する治療の効果
脱水に対する患者や家族の反応
等張性脱水(混合性脱水)のアセスメント定型文
アセスメントの基本的な流れと書き方
アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である(正常ではない)。
2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。
3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
現在、【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
作成の方法
・1~4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・( )は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。
1.患者の状態の判断
■患者の状態
Aさんは【タイミング】、【脱水がはじまった時の状況を記入】の様子であった。その後、【脱水がはじまってから現在までの経過を記入】。現在は【いまの状態を記入】の状態である。また、脱水に伴い【脱水に必須の情報収集項目の各脱水の随伴症状から選択する】の随伴症状が見られている。
検査データは、【異常な検査データ記入】が異常な数値を示している。
(脱水に対して肯定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は脱水について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、【脱水の全体または一部(具体的に)】を肯定的に捉えている。
(脱水に対して否定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は脱水について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、今の状態に対して【辛さ・苦しみなどの感情】を訴えている(吐露している・と思っている)。
■介入の有無
現在、脱水に対して【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分でない。(脱水は続いている。)
現在、脱水に対して【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。
現在、脱水に対しての治療やケアは行われていない。
■適切・不適切の判断
(ゴードンの場合)
これらの事から脱水である現在の状態は適切な状態とは言えない。
(ヘンダーソンの場合)
これらの事から脱水である現在の状態は異常な状態である。(正常な状態とは言えない。)
2.根拠の記載
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