若年心筋梗塞患者へのスタチン適応

若年very high risk症例は心血管イベントのリスクが高く、積極的な脂質低下療法が支持

脂質低下療法は心血管疾患の一次予防、二次予防いずれにおいても重要です。

スタチンは脂質低下療法の中心的存在で適応は拡大されてきましたが、若年発症の虚血性心疾患患者に対する解析は十分に行われていませんでした。

早発性冠動脈疾患患者は予後不良であり、リスクがある患者の早期発見と積極的な二次予防が推奨されています。

American Heart Association および American College of Cardiology（AHA/ACC）の2018年ガイドラインでは、心血管疾患の二次予防のためエゼチミブやPCSK9阻害薬などスタチンでない脂質低下療法の推奨されるようになりました。

この研究では、若年成人の早発性冠動脈疾患へのスタチンが推奨されるか、早発性心筋梗塞患者における強力な脂質低下療法が推奨されるか、二次予防においてハイリスク患者を特定するために使用されている現在の基準が年齢層を超えてリスクが高いことを示しているかどうかを評価しました。

結果

本研究では、ノースカロライナ州のデューク大学医療センターで初発心筋梗塞を発症した成人を同定しました。

2018年AHA/ACC脂質管理ガイドラインにおける若年成人心筋梗塞患者へのスタチン適応を2013年ガイドラインのものと比較しました。

very high riskとみなされた成人とそうでない成人の全死因死亡率、心筋梗塞再発率、脳卒中発症率が評価されました。

心筋梗塞患者6639人のうち、41％が55歳未満（若年）、35％が55～65歳（中年）、24％が66～75歳（高齢者）でした。

若年成人は喫煙者率（52％ vs. 38％ vs. 22％）と肥満率（42％ vs. 34％ vs. 31％）、メタボリックシンドローム率（21％ vs. 19％ vs. 17％）とLDLコレステロール（117 vs. 107 vs. 103mg/dl）が高値でした（いずれもp ternd＜0.01）。

心筋梗塞前の若年成人では、スタチンのガイドライン適応を満たしていた者は、中高年成人に比べて少なく、2018年ガイドラインでは心筋梗塞発生時にスタチン治療の適応となる若年成人は2013年のガイドラインよりも少なかったです（46.4％ vs. 56.7％；p＜0.01）。

若年者では、二次予防の強力な脂質低下療法におけるvery high riskを満たす頻度が低かったです（28.3％ vs 40.0％ vs 81.4％；p < 0.01）。

追跡期間の中央値8年間において、very high riskの基準は、55歳未満の患者でも高齢者と同様に、主要心血管イベントのリスクの増加と関連していました（44.6% vs. 25.9%; ハザード比2.09；95％信頼区間1.82～2.41；p＜0.001）。

まとめ

very high riskの基準を有する若年者は、心血管イベントのリスクが高く、集中的な脂質低下療法の適切な実施が支持されます。

2018年AHA/ACCガイドラインでは、一次予防のためのスタチンの候補者を特定するための基準や、二次予防における脂質低下療法の強度をガイドするため新しいリスク層別化の概念などが盛り込まれました。

このようなガイドラインの変更が、早期虚血性心疾患を発症した成人に対する脂質治療の推奨にどのような影響を与えているかが評価されました。

早期虚血性心疾患を発症した成人の約半数は、最初のイベントが発生する前にスタチン治療の推奨を満たすことができず、2013年と比較して2018年のガイドラインでは対象となる成人は少なかったことが明らかになりました。

年齢が上がるにつれて、発症前にスタチン治療の対象となるはずの虚血性心疾患を発症した成人の割合が増加しました。

さらに、初発の心筋梗塞後、二次予防のための最も集中的な脂質低下療法の対象となる若年者の割合は、高齢者に比べて少なかったです。

今までの脂質管理ガイドラインでは、急性心筋梗塞のリスクがある若年者に一次予防のスタチンを割り当てることができないことが多かったことが示されていますが、この研究の結果は2018年のガイドラインでは状況が改善されていないことを示しており、若年患者の50％以上が急性心筋梗塞発症前にスタチン投与の対象となっていないことを示しました。

若年患者は高齢者に比べて喫煙率、肥満、LDL-C高値、HDL-C低値などの心血管系危険因子を有する率が高いにもかかわらず、リスクを検出できていない可能性が示唆されました。