#96 5回のなぜ
原因
私たちが生活をしていると、ミスやエラー、不備や故障が出てくるモノです。人間は完璧ではないですから。もちろん機械などもそうです。完璧ではありません。それが発覚したときは、まずその原因を探す、見つけると思います。
しかし、また問題が発生する。それはなぜか？
本当の原因を見つけることができていないからです。
本当の原因を見つけることが、問題解決の鍵になるのです。これを見つけることができない限り、問題解決とはいうことができないと思います。
原因を見つけるとき、私たちはそのきっかけになった主な原因に着手すると思います。単純な原因の解決方法です。ただ、それを修正しても、また不具合が発生する。
例えば、会社での発注作業だとしましょう。
何か、発注するモノを間違えたとします。なぜ、間違えた？
最初に浮かぶのは、”仕事に不慣れだから”ということが出てくると思います。
では、仕事に不慣れだとなぜ、間違えるのか？
それは”似たようなモノがたくさんあるから”です。それがあって、慣れていないと間違える可能性に繋がった。
では、なぜ、見分けがつかないのか？
そのモノを”品番で見分けているから”です。少し見えてきました。本当の理由が。
では、なぜわかりやすくしないのか？
それは、”業者が決めている”からです。
では、なぜ、自分で工夫をしなかったのか？
「慣れ」と「注意」が仕事だと思っていたからです。
これこそが、本当の理由です。
これを見つけることが、大切になってきます。
まとめ
今回は、仕事での発注ミスを例にしました。
基本的には、最初の「仕事に不慣れ」の部分で片付けてしまうことが多いと思います。「まだ慣れていないから、ミスをする」「慣れるまで時間がかかる」とある意味、決めつけのような感じで、その原因を解決したかのような気持ちになります。
しかし、また、ミスは発生します。
なので、「仕事に不慣れ」よりも深い原因を見つけないと、すべての原因は解決したことにならないのです。
次に見えたのが「似たようなモノが多い」から「わかりにくい品番」での管理をしていることが見えてきました。
似たモノが多いのに、品番での管理。例えば、外側がすべて一色でコーティングされているモノならほとんどわからないです。中身を開けることもできないです。それを判断するのは品番しかなくなりますが、それもわかりにくい。しかも、品番にもいろんな形があるでしょう。
単純な数字や英語の配列だけではなく、数字と英語が混ざっているモノや英語の大文字、小文字を混ぜた配列も考えられると思います。基本的に人間の記憶は”10を超えるモノ”は覚えられません。ちなみに、日本の携帯番号は11桁ですが、それを覚えられるのは「分けているから」ですね。3・4・4と分けているから覚えることができるのですね。
なので、わかりやすいように分けることもひとつの方法だと思いますが、それもしないで、業者判断に任せて、余計なことをしないようにしています。
では、自分たちでできるようにすればいい事ですが「ある形」「固定された今までの形」を覚えること、注意しながら慣れることが仕事であると、最終的には勘違いを生み出してしまっています。
これがすべての原因になっていたのです。
結局は、ある形が正しいと思い込み、自分がやりやすい形にすることができなく、それでミスを誘発する。これでは、効率の良い作業はできないですね。
このように、原因を深めることによって、見つけることができるのが「真因」です。
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真因
原因を深く、深く求めた先に見えてくるのが「真因」です。
上記の例のように、最初の段階で見えたのが、「仕事への不慣れ」でした。しかし、本当に見えた原因は、やりにくいことをやりにくいまま仕事をし、それに気をつけながらやればいいという気持ちでした。
少しの工夫で変えられる。業者がしなくても自分たちで判断する基準を設けることができれば、おのずと本当の原因「真因」が見えてくるはずです。
よく、労働災害における経験則の一つにハインリッヒの法則という言葉があります。
1件の重大事故の背後には、29件の軽微な事故が存在しており、その背後には300件のヒヤリ・ハットが隠れています。
この1件の重大事故。ことによっては、人の生死にまで関わることです。その背後には多くの闇が潜んでいます。そのため、小さなことから大きな原因になる”種”を見つけないといけないのです。
なので、日頃から、自分が危ない、ミスをしそうになることは自分の中で留めるのではなく、しっかりと自分の気持ちを伝えることが大事になります。
それこそが、真因を見つける鍵になると私は思います。
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気づいたらどうするのか
気がついたら、気がついたことを「深く見つめる」ことです。ひとつの疑問で終わらせないで、なぜ？ なぜ？を繰り返すのです。
違う視点から見ることも大事になると思います。”この状況”ではミスはしないが、”あの状況”になるとミスが出る。なら、あの状況を深く探ることが大切になってきます。あとは深く探ることです。
そして、改善に取り掛かる。二度と起こさないように再発防止を心掛ける。
真因を見つけた先の未来は明るいです。
そのため、徹底して、深く、深く探ることが大事になってくるのです。
常に自分の行動を見つめてください。
それは、本当の原因ですか？
参考書籍
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