臨床推論とは？

久しぶり投稿になるので、文章が変かもしれません。

　私は一年目老健に配属されて、見学をさせてもらっていた時ほとんどはマッサージばかりを教えられていました。すでに利用者さんはベッドで臥床しており、20分という短い間で世間話をしながらマッサージと簡単な運動です。この光景が何年も繰り返しいることが現状の現場でした。同じ時に入職した子はこれが習慣化してしまう現状がありました。
　我々、理学療法士は機能改善が主とし、ADLを向上することでQOLの向上させることを目的としています。
　私個人の意見としては、慢性期のほうがPTの介入に実力がいるものだと感じています。炎症や麻痺の変化等に左右されない現状のため、より正確な観察と分析、統合と解釈が必要ではないでしょうか？
　臨床推論とは、医療人であれば必ずしなくてはいけない家庭ではないでしょうか？
、、、でも、どうやったらいいかなんて学校ではもちろん、職場で教えてもらったことがないといわれる方がほとんどだと思います。勉強したからといって、明日から給料が上がるわけでもありません。職場に大事な人材として扱われるわけでもありません。
しかし、これが当たり前にできるといかなる現場でも、使える能力であることは私個人の9年間も経験でふつふつと感じています。

本題です。
まずは、動作を観察します。（視診）
例）膝が曲がって歩いている。（ここは簡単に）
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動作を運動学で解釈し、仮説を立てていきます。
例）立位でも膝が曲がっている。
このとき、重心と床反力作用点を軸に考えていきます。

　　　⇩
仮説立てていきます。

同じに見えます？

図はちょっと極端ですが、、、、すいません。
両方の図の重心と床反力を足してみてください。

。

。

足せましたか？

矢印反対でした。

同じように膝が曲がっていても、少し違いますよね。
左の図は膝の前に曲げる方向の力がかかります。そのため、太ももの前の筋肉に力が入りますよね。
いまいちわかりにくいな？と思う人は、同じ姿勢をとってみてください。
左の姿勢の場合は太ももが硬くなることを感じるはずです。
変形性膝関節症の人は左の図である人が多いですね。

左の図で仮説を立てるなら、
膝が曲がってる。歩行、立位で曲がっている。
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〈膝屈曲位の要因は？〉
・膝関節伸展可動域の制限？（ROMｰTにて確認）
・股関節伸展可動域の制限？（ROMｰT、整形外科テストにて確認）
・股関節伸展筋の筋力低下？（MMTや姿勢にて確認）
・膝関節屈曲筋の筋力低下？（MMTや姿勢にて確認）
・足関節底屈可動域の低下？（ROMｰTにて確認）
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〈膝関節伸展制限の原因は？〉
◎ここを考えるためには、膝関節のバイオメカニクスの理解が必要です。
・後面筋の伸張性低下？
・後面筋の軟部組織の柔軟性低下？
・半月板の動きが低下している？
ここに治療しても姿勢が改善しない場合はもう一度仮説に戻ります。
ターゲットが決まったら、簡易的に操作や介入をしてみて、変化があるものを治療していきます。

まとめると、、、。
まずは、動作を観察します。（視診）
　　　　　⇩
動作を運動学で解釈し、仮説を立てていきます。
　　　　　⇩
仮説検証作業を行います。
　　　　　⇩
本治療・介入を実施。

整形外科疾患の場合は、痛みとストレスの関係を考慮しつつ介入していく必要があると思います。
中枢神経系疾患も基本的にこの考えは同じです。運動学や物理学で動作を考える事が前提です。治療の選択は異なってくるとが思いますが、、、。

おわりに
一年目の後半から日々の治療を作業にしないために、少しずつ考える癖をつけるように勉強しました。この速度と質は、やればやるだけ早くなると思います。私は、これをスキルと考えています。問題点抽出から原因にたどり着くまでの速度、治療の質が利用者さんや患者さんにより良い治療を展開するために必要だと考えています。