投球障害肩の治療 -徒手療法-

C-I Baseballの小林弘幸です。

元NPBチームドクターのスポーツDrと一緒にエコーを用いて、
選手の病態を理解し障害の原因追及、症状改善を大切にしています。

投球障害肩の原因は多岐にわたり、非常に難しいです。

しかし、皆様に少しでも自分の考えを共有していただき、
ご意見をいただきながら、現場の選手に少しでも還元できたら
うれしく思います！

CIB第2期で小林が担当する、臨床編の記事（予定）です↓↓↓

①投球障害肩の問診と動作観察
②投球障害肩の評価 -肩甲胸郭関節-
③投球障害肩の評価 -肩甲上腕関節-
④投球障害肩の評価 -その他の部位-
⑤投球障害肩の治療 -徒手療法-（今回）
⑥投球障害肩の治療 -運動療法-

これらの記事を通じて、
私の臨床での考え方、思考過程を共有させていただき、
様々なご意見をいただけたらと思います！

●投球障害肩の治療 -徒手療法-

■はじめに

今回からは、治療編ということで、
評価の話はせずに治療の話をひたすら述べていきます。

徒手療法では、基本的にまずはエコーを使用します。

なぜかというと、
ちゃんと自分の触ろうとしている部分が触れているのかを
確認する必要があるからです。

実際、自分自身、エコーなんか見なくても筋肉なんて
触れて当たり前だと思っていました。

しかし・・・
エコーを見ながら触ってみると、ちゃんと触れていない！！

そんなことが多々あります。

もし、エコーが触れる環境下にあるのであれば、
まずは自分が触れたい筋肉にちゃんと触れているのか、
確認して見てください。

・研修医でブラインドでLHBの触診の正答率は20%。エコーでトレーニング後、50%。いかにブラインドでの触診正答率が低いかがわかる。
※Woods et al.: Ultrasound Be Used to Improve the Palpation Skills of Physicians in Training. Prospective Study. PM R 10(2018) 730-737

そしてエコー画面を見ていると、
断面解剖の勉強になります。

実際の手で触れるということは、
その筋肉の
・強さ
・深さ
・幅
を考えながら触りに行く必要があると思います。

それをエコーを見ながら勉強していきます。

さらには、神経血管も観察できます。

筋肉をつかさどるのは、
神経血管です。

この走行を考えてアプローチすることで
よりよいアプローチになることも多々あります。

そのあたりも、解説していきたいと思います。

下記は約1時間のオンラインセミナーの有料noteです。
エコーで何ができるのか？
これから始めるぞという方は、
もしよろしければ参考にされてください。

今回の内容と重複するところもありますが、
投球障害肩に特徴的な症状に対する治療も、少しですが話しています。

■徒手療法の考え方

徒手療法の考え方として、
基本的には、筋肉のタイトネスを改善する
ということを念頭に置いています。

ただし、
方法によっては、
タイトネス改善　≒　筋機能（出力）改善
となることも多く経験します。

その方法としては
①神経血管周囲の組織を動かす
②筋肉の滑走性を改善する

上記の方法で、タイトネスと筋機能改善が望めると思います。

なぜかというと、
脈管系周囲には疎性結合組織が存在し、その密性化が神経の滑走性低下や痛みを伴った可動域制限につながるとされています。

※工藤慎太郎: 腱板損傷に対する軟部組織理学療法. 理学療法ジャーナル, 54(9), 1016-1021, 2020

ただし、
密性化といっても、その組織自体が<密>になるまでには、
時間がかかります。

時間がかかって結合組織が<密>になった状態の組織は、
密性結合組織といいます。

いわゆる組織が『変性』した状態になると考えています。

しかし、
野球選手のような普段から身体を動かすような選手の場合には、
今まで動いていたのに、ある日、変性が生じて密性結合組織が身体の中で生じるとは考えにくいです。

では、どうかなるかというと、
疎性結合組織の中の水分が少なくなってしまい、
【相対的な密性組織化】が生じてしまうのではないかと考えています。

つまり、そのような相対的な密性組織化は、
中の水分量が改善されれば、疎性結合組織に戻ると思います。

※疎性結合組織に関する模式図（イメージ）

脈管系周囲の脱水が改善されれば、
神経血管に対する循環が改善し、
筋肉に対する栄養、信号伝達が正常化するのではないかと考えています。

その結果、
タイトネス（軽微なスパズム）、筋出力改善するのではないかと考えています。

ですので、筋肉の起始停止だけでなく、
脈管系の走行も頭に入れて治療していくことが
治療効率が良くなっていくと考えています。

■腕神経叢の走行（解剖）と徒手療法

ここから、腕神経叢の走行を解説します。

腕神経叢の走行は、教科書では、上記の様に示されます。

しかし重要なのは、
そこから走行する末梢神経が重要です。

鎖骨を基準に、
近位：鎖骨下筋神経・肩甲背神経・長胸神経・肩甲上神経
遠位：胸筋神経・肩甲下神経・胸背神経・腋窩神経
が発生します。

その走行を考えて、
徒手療法の治療アプローチを実施します。

肩の神経に関係しているのは、以下のような神経です。

これを個別に診ていきましょう。

また、同部位に徒手療法を加えることで、
疎性結合組織の循環が改善されて、
筋スパズム軽減へつながると考えています。

その走行部位と徒手療法を一緒に考えるということが大切です。

｜鎖骨下筋神経

①解剖と神経の走行

②エコー解剖

鎖骨下筋神経は、鎖骨下筋内を通っていきます。

③鎖骨下筋神経（鎖骨下筋）に対する徒手療法

鎖骨と第一肋骨間を動かす。

｜肩甲背神経

以下もすべて動画で、
それぞれの神経の走行・エコー解剖・徒手療法と掲載しています。