膝関節伸展制限　～後方組織の問題を紐解く～

膝関節伸展制限が存在すると
・術後の患者の転帰が悪化する
・異常歩行を引き起こす
・膝OAの発症リスクの増大
・膝関節伸展筋力の低下
などといった問題が生じます。

膝関節伸展制限と歩行の関係性を考えてみると、伸展制限が存在すると立脚期における十分な安定性と荷重分散が行えません。そのため、四頭筋の活動が大きくなり、関節への負荷（圧縮ストレス）も増大します。また、膝関節不安定性や負荷が増大することで関節変形や疼痛に繋がります。

機能面だけではなく、膝関節伸展制限は日常生活にも影響を与えます。階段昇降や立ち上がりにおける、努力量の増大や動作時の疼痛に繋がる可能性があります。

そのため、膝関節伸展制限を放置しておくことは、将来の関節変形や日常生活レベルの低下、膝関節疼痛の出現リスクを高めていると言っても過言ではないと思います。

では膝関節伸展制限の原因は何があるのでしょうか？

膝関節伸展制限の原因としては、変形性膝関節症やスポーツ外傷に伴うものや膝関節術後に生じる可能性があります。しかし、膝関節伸展制限のメカニズムは一様ではなく、様々な要因が複雑に重なって生じます。

今回の記事では、膝関節伸展制限と後方組織の関係性について記載していきますが、まずは膝関節伸展制限をしっかりと見つける（評価する）ところから始めていきます！

私が臨床で実施している膝関節伸展制限の確認方法として、背臥位での下肢の位置を確認するようにしています。もちろん、アライメントや歩行状態も確認するのですが、患者さんに力を抜いてもらうために背臥位で確認することが多いです。

背臥位で確認するポイントは１つです！
それは「背臥位で下腿が外旋位にあるかどうか？」になります。
下腿外旋が認められる場合は、膝関節伸展制限が存在する可能性があります（骨盤の回旋や大腿周径も影響するためスクリーニングで実施）。

背臥位にて下腿外旋が認められたら、膝関節伸展制限を評価します。評価方法として、徒手評価や角度計を用いる方法があります。しかし、これら２つの方法では、細かい角度までは評価しにくいです。

そのため、私はHeel height difference（HHD）を用いることが多いです。この方法で、踵の高さ1cmの左右差は約1°の膝関節屈曲拘縮と相関があると述べられています。

HHDで膝関節伸展制限が認められたら、Passive lagの影響が大きいと考えています。Passive lagとは、軟部組織の短縮や拘縮によって、受動的に関節可動域が制限されている状態です。そのため、まず始めに評価する部分は後方の軟部組織と考えています。

膝関節伸展制限に関る後方組織として、腓腹筋、大腿二頭筋、脛骨神経・総腓骨神経、腓腹筋-半膜様筋滑液包（ベーカー嚢腫）などが挙げられます。　また、膝関節伸展制限が後方組織にある場合、膝が常に屈曲位、膝を伸ばすと裏が痺れる、膝を伸ばすと重い、痛いなどの症状が認められます。

これら膝関節伸展制限に寄与する組織と症状をまとめると、以下の様なチャートになると思います（異なる考え方もあると思います）。

今回はこのチャートに基づいて、膝関節伸展制限について考えていきたいと思います。

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