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医療安全

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#クッキングパパ

あ~危ない!!~エラー防止の思考手順⑩~

あ~危ない!!~エラー防止の思考手順⑩~

もしミスをしてもすぐに気づけばダメージが少ないと思いませんか?
家を出て車で走り始めてすぐに『あっ!アレ忘れた!』と思い出すことがわりとあるタケシです。
まあ、最初から忘れないのが1番なんですけどね😅

今回のエラー防止の思考はそんな感じで『検出する』です。

ミスをしてしまってもその場を離れる前にセルフチェックをすれば気づけるかもしれません。
そこで気づかなくても他の人がダブルチェックをして気

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本当に確認不足が原因?~エラー防止の思考手順⑨~

本当に確認不足が原因?~エラー防止の思考手順⑨~

ここ一か月の間に僕は3つの資格試験を受験しました。
皆さんは最近テストを受けた方はいらっしゃいますか?
最近は密を避けるために各地のテストセンターでパソコンでの受験が出来るのはいいですね!
以前は試験の度に東京に行っていました。まあ、試験以外の時間に羽を伸ばせる楽しい時間でしたけど(笑)

実は僕は子供の頃からテストの見直しをしないタイプでした。
僕の言い分は「知らない物・覚えていない物はいくら考

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「分かりません」という勇気~エラー防止の思考手順⑦~

「分かりません」という勇気~エラー防止の思考手順⑦~

最近、2歳の娘が自分の思い通りにしようとする時に「パパ遊んであげない!」と言ってきます。
思い通りになると「パパ大好き」「一緒に遊ぼう」と言ってくるので嬉しくなってしまいます😅
我が子ながら末恐ろしいと感じている医療安全管理者のクッキングパパです。

さて、皆さんは知らない事を聞かれたり「やっておいて」と言われたらどうしますか?
知らない事を聞かれた時は素直に「ちょっと思い出せないから調べてから

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アニメを見ていて発生した医療安全を意識する出来事

アニメを見ていて発生した医療安全を意識する出来事

医療安全管理者として安全を考える臨床工学技士のクッキングパパです。

30歳位から勉強が楽しいと感じ始めた僕ですが、アニメや漫画が子供の頃からずっと大好きです。
基本的に見るのが好きなだけのライトな部類だと自分では思っています(笑)
今回は最近見ていたアニメ「無職転生」という作品のお話です。

剣と魔法のファンタジーの世界に30代無職の男性が転生して人生をやり直すお話です。
30代のおじさんが赤ち

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状態をベストに保つ~エラー防止の思考手順⑤~

状態をベストに保つ~エラー防止の思考手順⑤~

昨日まで僕は4連休でした。
でも、土曜日は息子の発表会に始まり毎日なにかと忙しく、昨日は家族で出かけて息子の小学校の準備でポケモンシリーズで文房具を揃えてからスシローとラウンドワンに行って帰ってくると疲労困憊でした。
昨夜から今も疲れは抜けず体調が良いとは言えません。

そんな僕は今回のエラー対策に沿っていないと言えるかもしれません。
今回は「知覚能力を持たせる」です。

これは知覚能力を鍛えるい

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僕たちの失敗~分析まとめ~

僕たちの失敗~分析まとめ~

少し間が空いてしまいましたが分析を完了して対策について考えたいと思います。

ここまででヒューマンエラーは人の失敗ではなく許容範囲から外れた行動だという事でお話してきました。

まず、「行動は人間的要因と環境要因で決まる」という点。

次に、「人は心理的空間に基づいて正しい判断をして行動している」という点。

最後に、「『どちらを選ぶと自分に利益・損失があるか』を考えて合理的で損失が少ない判断をす

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ヒューマンエラーの原因:意思決定の天秤モデル

ヒューマンエラーの原因:意思決定の天秤モデル

ここまで、「心理学者レヴィンの行動の法則」、「コフカの人間行動の説明」についてお話してきました。
今日は3つ目「意思決定の天秤モデル」です。

図にするとこんな感じです。

前回のコフカの人間行動の説明に出てきた「心理的空間」に基づいて、「どちらを選ぶと自分に利益・損失があるか」を考えて合理的で損失が少ない判断を下そうとします。
何だか、頭の中の天使と悪魔みたいですね😅

そして、物事はそんなに

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ヒューマンエラーの原因:コフカの人間行動の説明

ヒューマンエラーの原因:コフカの人間行動の説明

雪が激しく降って冬らしい景色になってまいりましたが皆さんいかがお過ごしですか?
僕が住んでいる地域は北海道でもそこまで雪が多い地域ではありませんが30cmは降ったので午前中は除雪をしていました。子供達との除雪の話もそのうちに書きたいと思います。
あっ、今回の話は長いですけど読んで損はさせない自信があります(笑)

さて、前回はレヴィンの行動の法則についてお話しました。

今日の内容は『ヒューマンエ

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医療の世界はKKD(経験・勘・度胸)

医療の世界はKKD(経験・勘・度胸)

医療の世界はKKD病院で働いてもうすぐ20年。
かなり早い段階から「医療者って職人みたいだな。」と思い始めました。
ベテランでバリバリ働いている諸先輩方は仕事が早く超人のように見えました。
題名にも書いたKKDは古くから職人の技として古くから続いている手法です。医療の現場でも緊急時ほど優れたKKDを持ったプレイヤーが輝くのも事実です。
でも、最近は古臭くてあまり良くない意味で使われる事が多いと思い

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終わりのない仕事…医療安全

終わりのない仕事…医療安全

皆さん業務改善やってますか?

僕は普段の業務(主に血液透析)以外に通常の業務改善に加えて医療安全を仕事として行っています。
病院では医療の安全を確保するための体制確保が法律で求められているので当然みんなやっているんですけれども熱意もレベルもバラバラだと感じています。そんな医療安全のお話です。

題名に「終わりがない」と書きましたがどういう意味なのかというと、安全の世界の偉い人「組織事故」の著者ジ

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