肩に触らず、肩を治療する？
こんにちは。理学療法士のこうやうです。
今回は海外の症例報告を翻訳させていただきました。
かなり珍しい症例だと思うので
共有させていただきます。
それでは始めます。
五十肩患者における疼痛神経科学教育、触覚識別、および段階的運動イメージの応用
はじめに
報告されている五十肩の有病率は 2% から5%であり、他の病状を除外し、自動および他動でのROM、特に肩関節外旋において同等の制限がみられなかった場合、診断されます。五十肩は、一般に治癒までの過程で4段階に分けられると報告されています。ステージⅠは、ROM最終域での鋭痛、安静時の長く続く鈍い痛み、睡眠障害が特徴とされています。この段階は最大3か月続きます。ステージⅡは「painful」または「freezing」と呼ばれ、痛みのために全方向のROM が徐々に失われ、発症後9か月まで続くことがあります。ステージⅢは「frozen」段階として知られ、発症後9～ 15か月に該当し、痛みとこわばりの両方が含まれます. 「thawing」段階として知られる最終段階では、痛みが少なくなり、こわばりが優勢になり、より主要な制限因子になります。この最終段階は、症状の発症後15～24か月で発生します。
五十肩の保存的治療は時代とともに変化し、さまざまな結果をもたらしてきました。Wongらによるシステマティックレビューでは、手術を除いた確立された治療法のエビデンスは見つからないと報告しており、低いエビデンスレベルの報告では、患者が発症後4年もの間、FullROMまで回復しないことを示唆しています。ほとんどの改善は初期段階で発生し、五十肩による制限/痛みを伴う段階での適切な治療戦略がより良い結果をもたらす可能性があることを示唆しています。JainとSharmalによるシステマティックレビューでは、疼痛軽減と機能改善に、五十肩のステージⅡとⅢの期間における運動療法と関節モビライゼーションが強く推奨されると報告しておりますが、DiercksとStevens は集中的な理学療法介入が介入なし群と比較しより悪い結果をもたらすことを示しています。
「過敏性疼痛を誘発する中枢神経系内の神経シグナル伝達の増幅」として定義される中枢性感作は、五十肩で大きな影響を与える可能性があります。炎症のシグナルを発するサイトカインは、脊髄のグリア細胞だけでなく、後角のニューロンにも持続的な刺激を与える可能性があるためです。中枢性感作は、寒さや暑さに対する過敏症を引き起こし、疼痛閾値を低下させることが報告されています。疼痛神経科学教育と段階的運動イメージは、中枢性感作が疑われる多くの症例に対する有効な治療として使用されてきました。疼痛神経科学教育の目的は、痛み、恐怖の回避、および障害を軽減しながら、動きと機能を向上させることです。段階的運動イメージは、感覚皮質の再構成を促進することを目的とした全３段階のプロセスです。Flor らによると、2週間の感覚識別トレーニングにより、四肢切断者の皮質組織が正常化され、主訴となる疼痛が軽減されたと報告しています。段階的運動イメージの第 1 段階には、身体の左右識別です。この場合、患者は身体部分のさまざまな画像を見て、その画像が右側か左側かを判断します。関与する身体部分を動かす. これは、身体部分の動きに関連する皮質の同じ領域を活性化することが示されています。
患者情報
患者は54歳の右利きの女性で、2か月前から右肩の痛みが徐々に出てきました。彼女は、患側を下にして眠ることが難しいという主訴を訴え、過去にトラウマがないと否定しました。この痛みは4週間以上悪化したため、彼女は整形外科医に相談しました。レントゲン写真は正常で、彼女は五十肩と診断されました。彼女はコルチコステロイド注射を受け、リハビリの通院を勧められました。4週間経っても彼女の疼痛と機能障害は悪化し、彼女は通院をやめました。彼女は整形外科医に戻り、別の治療法を求めました。その後、患者はセカンドオピニオンのために理学療法士に紹介されました。患者への問診中に、患者は自分の痛みが知らぬうちに始まったと報告し、きっかけはありませんでした。彼女は腕を脇の近くに置くと楽であり、腕を上げると突然の耐え難いほどの痛みが出ると言いました。それは悪化し続け、彼女の睡眠を妨げ始め、これが彼女に医学的評価を求める動機となった。彼女が説明した前回の理学療法では疼痛緩和を目的とした積極的なROMエクササイズと手技が含まれていました。彼女はこれが症状を悪化させたと思っており、今では動くのが怖いと述べました。彼女の機能的制限には、睡眠、肩挙上、結帯動作、結髪動作が含まれています。 彼女は「他の誰かが肩を動かすのを見ることさえ私にとって痛く感じる」と言い、彼女はセラピストに患側の肩を触らないことを要求しました。
介入
最初の週に開始された疼痛神経科学教育には、次の重要な概念が含まれていました。（1）) 痛みは、脳が危険と認識したことに反応して生じる出力である (2)痛みは必ずしも組織の損傷と関連しているわけではない。 (3) 侵害受容と痛みの間には可変性がある。(4)環境が痛みの強さに影響を与える可能性がある。(5) 持続的な痛みは侵害受容に変化を与える。（6）神経系は柔軟で適応性がある。
治療の第2段階は、2週目に始まり、4段階で構成され、各1週間の期間で構成されます。通常、触覚識別トレーニングは段階的運動イメージの前に行われますが、患者が肩を触ってほしくなかったことと触覚識別トレーニングで安静時痛の軽減がみられたため、ラテラリティトレーニングが最初に実施されました。第3週に触覚識別トレーニング、第4週にイメージの動き、第5週にミラーセラピーを行いました。以下に、各段階の簡単な説明を示します。
①ラテラリティトレーニング
ラテラリティトレーニングは段階的運動イメージプログラムの最初のステップであり、患者の脳内身体表現の精度を向上させます。内容としては身体部位の左右の画像が様々な位置から撮影されており、その左右どちらかを判別するといったものです。患者はRecognize Hand and ShoulderをiPhoneにダウンロードし、実施しました。彼女は、20枚の画像を使用して1日当たり1～2 時間の短いセッションでトレーニングを行うように勧められました。
②触覚識別トレーニング
患側の肩に対して触覚識別トレーニングを実施しました。彼女の肩のデジタル写真が撮影され、写真の異なる位置に5つのマークが付けられました (図4)。すべてが彼女の痛みのある領域にあり、ポイント間の距離は約6cmでした。彼女は座位で両足の間に化粧鏡を置いて、右肩が化粧鏡の後ろにある間、健側の肩を見ることを課しました(図5）。鏡には5つのポイントが書かれた写真が貼ってあり、夫が鉛筆の消しゴムで5点のうち1点の痛む肩に軽く触れ、患者にどの部分に触れたかを確認させた。患者は、24回刺激の6分間(刺激間隔15秒)を1日3回、合計18分間行うように指示されました。
③イメージの動き
4週目には、患側の肩を動かすことを患者に想像してもらうことで、治療が進みました。このトレーニングには、8つの異なる肩の姿勢の写真が使用されました (図 6)。指示は次のとおりで、「実際に動かさずに、写真のポーズにように動いた肩を想像してください。各ポーズを2回想像し、この過程を1日3回繰り返します。」この介入は、他の人が動くのを見ると痛みを感じたという彼女の主訴のために利用されました。
④ミラーセラピー
第5週では、段階的運動イメージの最終段階であるミラーセラピーを実施しました。ミラーセラピーでは、鏡を使って健側の動きを観察します。これは、痛みのある身体部分が痛みなく動いているという錯覚を作り出します。彼女は、健側肩の鏡像を見て、その肩をイメージトレーニングに使用される 8 つのポジションに動かすように指示されました (図 7)。彼女はこれを１セッションごとに2回、1日3回行いました。
治療開始6週目には、肩に隣接関節に対する可動性が失われた部位に向けられた手技療法、特に胸椎のマニピュレーションと頸椎のモビライゼーションから開始されました。これらは1週間実施され、最後の4週間は、臨床実践ガイドラインに従って、ストレッチ運動と神経筋の再教育に焦点を当てた。
治療成績
患者は12週間にわたり20回の診察を受けました。患者は、治療期間中、疼痛評価と能動的ROM測定において一貫した改善を示しました(表3)。退院時には、安静時7/10から0/10に、最悪でも10/10から3/10に疼痛評価が低下していました。
考察
この症例報告では、五十肩と中枢性感作が疑われる患者の検査と治療について、検討しました。この治療アプローチは、肩に触れられたくないという患者の要望により、早い段階で採用されました。このアプローチは一般的に中枢性感作のある状態で使用されますが、私たちの知る限りでは、これは五十肩の患者での初めての報告となります。最近の報告では、肩に痛みのある患者に中枢性感作の存在が示唆されており、治療を担当するセラピストは、この場合中枢性に強い関連があることを疑っています。前述のように、従来の理学療法アプローチは五十肩の治療に有効であることが証明されておらず、この患者は以前の治療ですでに失敗していました。疼痛神経科学教育と段階的な運動イメージは、一部の慢性疼痛状態で疼痛と障害を軽減することが示されているため、これらの介入は疼痛に対処するために実施されました。疼痛神経科学教育は、患者が痛みに関与する生物学的プロセスを理解することで痛みを軽減するのに役立つため、段階的な運動イメージプログラムの重要な要素である可能性があります。また、外傷や手術後の急性疼痛の治療には、段階的運動イメージを考慮すべきであるとも報告されています。
結論
現在のエビデンスは、痛みがトップダウンとボトムアップの現象であることを示唆しています。疼痛神経科学教育、触覚識別、および段階的運動イメージを使用して、患者の高度の過敏性、運動への恐怖、および疑わしい中枢性疼痛を軽減しました。今後は、五十肩の個人の治療における疼痛神経科学教育、触覚識別、および段階的運動イメージの単独および組み合わせの有効性を調査する必要があります。
感想
このような症例はレアケースではありますが、脳内身体表現にフォーカスしたアプローチがより治療を進めてくれる可能性があります。動くこともできず、どこが痛いのかすら評価ができない患者に対する治療法の1つとして有効であると考えます。実は私はこのようなアプローチを実践させていただいているのですが、評価してみると案外感覚は落ちているものです。皮膚誘導でどの関節を動かすとメカニカルストレスが一番減るか評価するものがありますが、皮膚に対して刺激を与えることで一時的に脳内身体表現が上がった結果、動作の改善がみられるのではないかと私は解釈しています。このようなことからも問診による既往歴が非常に重要だと感じました。
本日はこれで以上です。
ここまで読んでいただきありがとうございました。
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