医療連携第3弾【退院時②】

どーもカイゾウ(＠kaizo777)です。

今回は医療連携第3弾を書いてみたいと思います。

第1弾・第2弾の記事はこちらです。

第3弾では病院MSW(相談員)から退院の相談が来て～退院に至るまでの流れを私の経験を通した内容で書いてみたいと思います。

ちょっと前置きが長いので、流れだけを読みたい方は「回復期病院からの退院の流れは？」から読んでみてください。

この記事は
・ケアマネさん
・病院MSWさん
・ご家族が入院している介護者の方
の参考になるように書いていきます。

病院MSWからは必ずケアマネに連絡が来るの？

これは「病院やＭＳＷにもよる」という返答になります。

大きな病院(第3次救急病院や近隣の総合病院など)では、入院した患者全員にＭＳＷが関わることもありません。必要があればケアマネや家族側から予め「退院時にはＭＳＷに関わって欲しい」ということを伝えておく必要もあります。

その為、私は担当利用者が入院した場合に早期に入院先の病院へ情報提供を行います。(↑の入院時の記事をご参考に）

「ＭＳＷにもよる」としたのは、予め情報提供しているにも関わらずＭＳＷによっては退院日前日や退院してから連絡してくる場合もあるのでそのように書きました。

最近は「医療連携」が浸透してきているので、以前に比べて少なくなりましたが今も時折そのようなことがあります。

また、入院している病院の分類によってＭＳＷの相談のタイミングや内容も異なるように感じています。

急性期病院では上記のようなことが以前は多くありました。しかし、回復期病院(病棟)からの退院の場合は段取りを決めて相談頂くことが多いです。

回復期病院って？

病院の分類をざっくり説明すると「急性期病院」は怪我や病気の治療で真っ先に運びこまれる病院。

「回復期病院」は骨折などで急性期病院へ搬送されたけど、上手く身体が動かせないからリハビリする病院へ行きましょうという流れで入院する病院です。

怪我や病気の内容で入院出来る日数が異なります。
例えば大腿骨を骨折した場合は受傷後60～90日、脳梗塞の場合は150～180日となります。
最長でも180日が限度です。

回復期病院から退院の流れは？

急性期病院よりも回復期病院の方が退院までの流れが分かりやすいことも多いので回復期病院からの退院の流れを簡単に書きます。あくまで自宅退院を目的とした場合です。

①自宅環境の確認へ
②リハ専門職による自宅動作などの検討
③環境や本人の状況報告会
④在宅サービスの調整
⑤在宅サービス事業所との担当者会議
⑥自宅退院

退院後までを視野に入れて支援している病院では①の前にＭＳＷがケアマネに連絡をくださいます。

①の家屋評価から同席させて頂きます。これについては医療連携第2弾を参考にしてみてください。

③では①で持ち帰った情報を②で検討した結果、リハ専門職や病院看護師(場合によっては医師から)現在の患者(利用者)の身体の状態や機能、注意点などを教えてもらう会になります。②で評価した自宅をどのように環境改善したらより生活しやすくなるかなどもアドバイスくれます。

④に入るにあたり、私は③の報告会の場で利用者・家族から退院後の意向を確認します。どのような生活をしたいか？介護サービスは何を利用するかなど心配や不安なども含めてお話を頂き、それを元に④に取り組みます。

⑤では入院中の病院へサービス事業者と伺い病院関係者からの意見を参考にしながら退院後の支援を検討します。③でも病院関係者から意見を頂きますが、実際に関わるサービス事業者が直接病院関係者に確認できる場を作るのも大切だと思います。

※現在コロナ禍の為、⑤はなかなか出来なくなっているのが現状です。ZOOM会議などに切り替えつつ対応している場合もあります。

自宅退院がゴールじゃない

「退院した～！良かった～！！」って油断をしてすぐに転倒したり体調を崩す利用者も少なくありません。

退院してからは、いかに入院中に得た身体の機能を維持し続けられるかが大切になります。

実際、怪我や病気をして入院して一番回復するのは入院期間中です。その後入院中以上に回復する可能性はそれほど高くはないと聞いています。

退院してから「維持」し続けて、緩やかにでも右肩上がりを目指すのであれば相応の努力や継続が必要になると思います。

ちょっと長くなってきたので、退院してから「体調を維持できる人」と「入退院を繰り返す人」の特徴などはまた今後書きたいと思います。

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今日はこの辺で。

ではまた！！