骨盤荷重伝達障害の評価とアプローチ〜ASLRとPHEの理解と臨床活用〜【サブスク】

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はじめに

このnoteは、誰にでもお役に立てるわけではありません。
ですが、以下に一つでも当てはまる方は、読んでみてください。

✅「下肢の重さ」「力の入りにくさ」の訴えを改善したい
✅「足が軽くなった」「歩きやすくなった」に繋がる評価アプローチを学びたい
✅下肢伸展挙上ASLRと腹臥位股関節伸展運動PHEを臨床で使いこなせるようになりたい
✅腰痛や股関節痛に対する引き出しを増やしたい
✅２０分間（１単位）での評価・介入のリアルな臨床を動画で見て学びたい

骨盤荷重伝達障害へのアプローチは、動きの改善だけではなく、腰痛などの症状改善に向けて引き出しの一つとして入れておきたい内容となります。

約１年間、必要に応じて仮説検証を繰り返した超実践的なnoteとなっています。

臨床力を高めるいちきっかけとなれば幸いです。

by Rui

自己紹介

はじめまして、forPTのRui（ルイ）です。理学療法士免許を取得し、現在は整形外科クリニックに勤務しています。

forPTとは、理学療法士の臨床と発信を支援するために2019年に発足されたコミュニティです。

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臨床に役立つ知識や技術を発信し続け、現在では理学療法士だけでなく、セラピスト全般、理学療法学生、柔道整復師、スポーツトレーナーなど幅広い職種の方にもシェアいただいています。

それでは以下より、『骨盤荷重伝達障害の評価とアプローチ〜ASLRとPHEの理解と臨床活用〜』になります。

骨盤荷重伝達障害とは

ある課題において要求されるアライメントやバイオメカニクス、もしくはコントロールが最適ではない状態を力の伝達不良（failed load transfer：FLT）¹⁾と呼びます。

「体重を乗せにくい」「下肢の筋力を発揮しにくい」ことを主訴とする機能異常は、骨盤荷重伝達障害（failed load transfer through the pelvis）²⁾によるものと考えられています。

上半身と下半身をつなぐ骨盤帯には、仙腸関節が存在します。この仙腸関節には、以下の２つの荷重伝達機能があります。

【仙腸関節の荷重伝達機能】³⁾
・上半身の重量を下肢に伝達する
・衝撃緩衝作用（主に踵接地時）

仙腸関節は荷重負荷や床半力を受けとり負荷を分散させたり、骨間靭帯によって緩衝作用を有する⁴⁾と考えられています。

骨盤帯の不安定性やマルアライメントなどによる骨盤荷重伝達障害は、出産後の仙腸関節痛や高齢者の歩行安定性を低下させる原因になると理解されています²⁾。

骨盤荷重伝達障害の改善は、「下肢の軽さ」「動きやすさ」といった主観的な変化だけでなく、腰痛に対する予防・改善や全身のパフォーマンス向上効果も期待されます。

骨盤荷重伝達障害の判断基準²⁾

骨盤荷重伝達障害の有無は、片脚立位テストおよびactive straight leg raise test：自動下肢伸展挙上テスト、以下ASLRテスト）によって判断されます。

片脚立位テスト

片脚立位テストは、両腕を組んだ状態で膝伸展位での片脚立位を行います（図１）。３秒程度の保持が困難である場合に陽性と判断します。

図１　片脚立位テスト

ASLRテスト

ASLRテストは、背臥位で自動下肢伸展挙上を２０°程度行い評価します（図２）。片足ずつゆっくりと挙上します。下肢の重みや代償運動（骨盤後傾や後方回旋）に左右差がみられる場合に、これらが大きい方を骨盤荷重伝達障害と判定します。
検査者は、骨盤の代償運動がなく股関節の屈曲運動のみでしっかり出来ているか、その左右差をよく観察します。また、踵が床から離れるときの重さの主観的な左右差を聴取します。

図２　ASLRテスト

片脚立位テストとASLRテストの両方が陽性となる場合に骨盤荷重伝達障害と判定されます。

ASLRの機能解剖学的調査

ASLRの機能解剖学的調査についてご紹介します。

ASLRにおける主観的な下肢の重さと下肢・体幹筋活動の関係

岡本ら⁵⁾は、11名の男性健常者を対象とした調査で、ASLR時に重いと感じる下肢の反対側の外腹斜筋および中殿筋の活動性低下を報告しています（図３）。

図３　ASLRにおける主観的な下肢の重さと下肢・体幹筋活動の関係
５）を参考に画像作成

最適なASLRは股関節で屈曲し、骨盤は腰椎に対して水平にも側方にも、前傾も後傾もしない¹⁾とされています。

対側の外腹斜筋および中殿筋は、筋繊維の走行や作用からASLR時の腰部・骨盤帯の安定化に寄与していると考えられます。それらの活動性低下は骨盤後傾・後方回旋などの代償動作に繋がっている可能性が示唆されます。

ASLRテストと腰椎安定性の関係
（ブレーシングの有用性）

Craigら⁶⁾は、腰痛や下肢痛のない平均26.9歳健常者を対象とした調査で、ASLRテストが腰椎回旋の安定性評価としての有用性を報告しています。さらに、腹壁筋全体を緊張させるブレーシングによってASLRテスト時の腰椎回旋が減少する（腰椎が安定する）とも報告しています（図４、５）。

図４　ASLRにおけるブレーシングの有無に腰椎回旋角度の比較
６）より画像引用一部日本語改変

図５　ASLRにおけるブレーシングの有用性
６）を参考に画像作成

ASLRにおける骨盤圧迫と腹横筋の関係（学会発表）

三島ら⁷⁾は、健常男子学生31名を対象とした調査で、左右腸骨稜前方から脊柱に向けて垂直に徒手的圧迫をした際に、 ASLRにおける腹横筋筋厚が増加する（圧迫しない条件または後方圧迫条件と比べて）と報告しています（図６）。

図６　ASLRにおける骨盤圧迫と腹横筋の関係
７）を参考に画像作成

ASLR時の骨盤圧迫は、臨床においてその後のアプローチにもつながる有用な評価指標となります。

ASLRテストと産後に腰痛を有する女性の機能障害との関係

Mensら⁸⁾は、産後に骨盤帯後方部痛のある女性200名を対象とした調査で、ALRテストの結果とケベック腰痛障害尺度（QBPDS）に有意な相関があると報告し、腰痛の重症度評価としての有用性を示しています。

ケベック腰痛障害尺度
The Quebec Back Pain Disability Scale

仙腸関節痛を有する女性のASLRテストにおける下肢・体幹筋活動

Shadmehrら⁹⁾は、仙腸関節痛を有する女性と健常女性それぞれ15名を対象とした調査で、仙腸関節痛を有する女性は、ASLRテストにおいて脊柱起立筋、大殿筋、大腿二頭筋、外腹斜筋の筋活動が有意に低下すると報告しています。さらにASLR開始時の長内転筋の活動が遅延するとも報告しています。

ASLRにおける骨盤ベルト着用時の筋活動

Huら¹⁰⁾は、20〜40代の健常女性20名を対象とした調査で、骨盤ベルト着用時には、ASLRにおける内・外腹斜筋および腹横筋の筋活動が低下し、対側の大腿二頭筋の活動が高まったと報告しています（図７）。

図７　ASLRにおける骨盤ベルトあり・なしでの筋活動の比較
１０）より画像引用一部日本語改変

これは、骨盤ベルトが骨盤帯を安定するフォースクロージャーの役割を担っていると考察されています。

ASLRにおける下肢・体幹筋活動

Huら¹¹⁾は、出産経験のない健常女性年齢16名を対象とした調査で、ASLRにおいて同側股関節屈曲モーメント（大腿直筋）、対側股関節伸展モーメント（大腿二頭筋）、内・外腹斜筋、腹横筋、腹直筋の筋活動を確認しています（図８）。

図８　ASLRにおける下肢・体幹筋活動
１１）を参考に画像作成

ASLRの問題は、筋・筋膜の緊張によって骨盤帯を安定するフォースクロージャーの機能不全が原因の可能性があると考察しています。

ASLRにおける股関節屈曲角度による筋活動の違い

大久保ら¹²⁾¹³⁾は、健常男性9名を対象とした調査で、ASLRにおいて股関節屈曲初期では大腿直筋優位の筋活動で、股関節屈曲角度の増加に伴い大腰筋の筋活動が増加することを報告しています（図９）。

図９　ASLRにおける股関節屈曲角度による筋活動の違い
１２）１３）を参考に画像作成

腹臥位股関節伸展運動（PHE）の機能解剖学的調査

腹臥位で膝関節伸展 0 °位の一側下肢伸展挙上動作（Prone Hip Extension：以下PHE）について機能解剖学的調査をご紹介します。

PHEにおける下肢・体幹筋の運動パターン

Kamelら¹⁴⁾は、2021年のシステマティックレビューでPHEにおける下肢・体幹筋の筋活動順序について報告しています。

PHEにおける正常パターンでは、ハムストリングスと同側および対側脊柱起立筋は早期にほぼ同時に活動し、大殿筋は一貫して遅れて活動します（図１０）。

図１０　PHEにおける下肢・体幹正常筋活動パターン
１４）を参考に画像作成

腰痛患者で健常者と比較して腰部動作に異常を示した人は、対側脊柱起立筋の活動開始が遅れ、大殿筋は著しく遅れます（図１１）。

図１１　腰痛患者のPHEにおける下肢・体幹正常筋活動パターン
１４）を参考に画像作成

また、足関節捻挫による障害を持つ人は健常者と比較して、PHEにおける大殿筋の活動開始が遅れる¹⁵⁾とも報告されています。大殿筋の活動性低下は腰部・骨盤帯と股関節間の連動性を弱めると考察されています。

PHEと歩行の関係

雨宮ら¹⁶⁾は、PHE時に両側多裂筋、対側脊柱起立筋の活動開始が遅延する者ほど 歩行立脚後期の股関節伸展角度が小さかったと報告しています
（図１２）。

図１２　PHEと歩行の関係
１６）を参考に画像作成

PHEにおける下肢・体幹の筋バランスと代償運動

Tateuchiら¹⁷⁾は、健常者16名を対象とした調査で、大腿筋膜張筋の活動が股関節伸筋（大殿筋、半腱様筋）の活動に対する増加と股関節伸展時の骨盤前傾姿勢の増加は相関すると報告しています（図１３）。

図１３　PHEにおける大腿筋膜張筋の活動増大と骨盤前傾の相関
１７）を参考に画像作成

また、同調査で骨盤前傾角の増大と、両側多裂筋および対側の脊柱起立筋の活動開始の遅延は相関する（図１４）、半腱様筋に対する大殿筋の活動性低下は、同側の脊柱起立筋の筋活動上昇と相関する（図１５）とも報告しています。

図１４　PHEにおける骨盤前傾角度の増大と体幹筋活動遅延の相関
１７）を参考に画像作成

図１５　PHEにおけ下肢・体幹筋バランスの相関関係
１７）を参考に画像作成

これらの知見は、PHEにおける骨盤の同側回旋代償を生じる要因と推察されます。

ASLRテストによる骨盤荷重伝達の評価

Lee¹⁾は、骨盤荷重伝達に関して、ASLRテスト実施の際に骨盤帯に圧縮力を加える位置を様々に変化させる評価法を提案しています。

骨盤帯への圧縮方向のバリエーション

骨盤帯に圧縮力を加える方向には、以下５つのバリエーションが挙げられます。

【ASLRテストにおける骨盤帯への圧縮方向のバリエーション】
①前上方圧迫
②上方圧迫
③後上方圧迫
④下方圧迫
⑤対角圧迫

①前上方圧迫¹⁾²⁾¹⁸⁾は、両側上前腸骨棘（ASIS）同士を近づける方向に圧迫をします（図１６）。腹横筋の下部水平繊維と内腹斜筋および腹部前方の筋膜の作用を模倣している¹⁾と考えられています。下肢の自覚的な挙げやすさが変化すれば腹横筋や内腹斜筋の収縮低下が示唆¹⁸⁾されます。

図１６　骨盤帯前上方圧迫のイメージ

②上方圧迫は、両側腸骨稜を上方へ圧迫をします（図１７）。仙腸関節上方部の圧縮を目的に行います。下肢の自覚的な挙げやすさが変化すれば寛骨下方回旋マルアライメントによる影響が可能性として考えられます。

図１７　骨盤帯上方圧迫のイメージ

③後上方圧迫¹⁾²⁾¹⁸⁾は、両側上後腸骨棘（PSIS）同士を近づける方向に圧迫をします（図１８）。腰部多裂筋や胸腰筋膜の作用を模倣している¹⁾と考えられています。下肢の自覚的な挙げやすさが変化すれば多裂筋や胸腰筋膜の収縮低下が示唆¹⁸⁾されます。

図１８　骨盤帯後上方圧迫のイメージ

④前下方圧迫¹⁾²⁾は、恥骨結合レベルの高さで前方から骨盤底を閉鎖する方向へ圧迫をします（図１９）。腹横筋や内腹斜筋の最下部と共同する骨盤底前方部や骨盤壁側筋膜の作用を模倣している¹⁾と考えられています。

図１９　骨盤帯前下方圧迫のイメージ

⑤対角圧迫²⁾は、右ASISと左PSISを近づける方向（またはその逆方向）に圧迫をします（図２０）。臨床では骨盤帯の前方・後方回旋の左右差を正中化する（戻す）方向に圧迫することで下肢の自覚的な挙げやすさに変化がみられることがあります。

図２０　骨盤帯対角圧迫（右ASISと左PSIS）のイメージ

評価手順

具体的な評価手順は、下記の通りです。

【ASLRテストによる骨盤荷重伝達の評価手順】
１．ASLRテストを片足ずつゆっくり行う
２．自覚的な下肢の重さの左右さを聴取する
３．重さを感じる下肢に対し①〜⑤の圧迫法を用いてASLRを行う
４．①〜⑤の圧迫法のなかで、最も下肢が軽く感じたものを聴取する

評価時、検査者は、骨盤の代償運動（後傾や後方回旋）がなく股関節の屈曲運動のみで行えているのか、また代償動作の左右差をよく観察します。骨盤の代償がみられる場合は、体幹機能低下（腰椎骨盤の安定性低下）が疑われます（図２１）。

図２６　ASLRでみられる骨盤後傾代償の例

ASLRテストによる骨盤荷重伝達の評価は、改善すべき筋機能低下や力伝達が良好となるアライメント・張力方向を臨床推論するのに役立ちます。

ただし、骨盤帯の圧迫方向と筋機能の関係性が必ずしも一致するものではないため、一つのアプローチに対するASLRテストの再評価による検証（主観的に下肢が軽くなったか、代償動作が減ったか）が大切になります。

骨盤ベルト着用時のように、徒手による骨盤帯圧迫下のASLRテストで体幹の筋活動が低下（筋発揮が低下）し、主観的に下肢が重く感じる可能性も留意しておく必要があります。

PHEテストによる仙腸関節の安定性評価

大殿筋と対側広背筋の筋・筋膜連鎖（後斜走系）

大殿筋と対側の広背筋には、筋膜連結があります。左側の大殿筋は、胸腰筋膜後葉の浅層を介して右側広背筋と繋がっています（図２７）。

図２７　大殿筋と対側広背筋の筋膜連結
２２）より画像引用一部改変

大殿筋と対側の広背筋の筋膜連結が正常に働くと、仙腸関節の閉鎖力が保たれるとされています（図２８）。

図２８　大殿筋と対側広背筋の筋膜連鎖（後斜走系）による仙腸関節の閉鎖力

この連結が正常に作動しないと、仙腸関節の閉鎖力は失われ、仙腸関節の不安定性に繋がると考えられています。

この仙腸関節の閉鎖力（安定性）は、PHEテストで機能評価することができます。

評価手順

PHEテストによる仙腸関節の安定性評価の具体的な評価手順²³⁾は以下の通りです（図２９）。

図２９　股関節伸展運動を用いた仙腸関節の機能評価のイメージ

骨盤帯のアライメント評価

骨盤帯の非対称性（マルアライメント）が腰痛の原因になりうるとの報告²⁴⁾²⁵⁾は散見されますが、エビデンスに関しては賛否両論です。実際の臨床では、骨盤帯のマルアライメント修正（左右差の減少）に対するアプローチによって腰痛などの症状が改善するケースもあるため、その評価方法についてご紹介します。

寛骨対称性の評価

骨盤の非対称アライメント評価として、立位または背臥位でのASIS およびPSISを触診によりアライメントを判断します。

右寛骨前傾、左寛骨後傾の場合、身体の前面において右ASIS は下方へ、左 ASIS は上方に偏位します。身体の後面においては、この逆に、右 PSIS は上方へ、左 PSIS は下方に偏位します（図３０）。レントゲン上での恥骨結合の上下偏位も骨盤帯のマルアライメントを把握する上で重要な手掛かりとなります。

図３０　骨盤帯のマルアライメント
（右腸骨前方回旋、左腸骨後方回旋の例）
２６）より画像引用

仙骨マルアライメントの評価

仙骨マルアライメント評価は、骨盤帯荷重伝達障害の予測に役立ちます。立位または腹臥位にて左右のPSIS間の垂直二等分線と仙骨の長軸との位置関係を確認します²⁶⁾（図３１）。実際の臨床では、左右のPSISと尾骨の３点を触診することでおおよその位置関係を把握します。

図３１　仙骨のマルアライメント
２６）より画像引用

仙腸関節動揺性と大殿筋の緊張伝達不全に左右差が存在すると、尾骨は大殿筋緊張の伝達異常がある側から遠ざかるように偏位し、それに抵抗する梨状筋の緊張が高まる²⁾と予測されています。

例えば、図３１のbの場合は、尾骨が右に偏位しており、左右どちらかの仙腸関節の不安定性と左大殿筋の緊張伝達不全が疑われます。

実際の臨床では、仙骨のマルアライメント評価と大殿筋筋力の左右差をMMTによって評価し、評価結果を統合することで臨床推論することを推奨します。

骨盤荷重伝達障害に対するアプローチ

骨盤荷重伝達障害に対するアプローチの例を以下にご紹介します。
（臨床で有用性を実感している方法のみご紹介します）

即時的な大殿筋筋出力UPを目的とした徒手アプローチ