記録は財産

カルテ記録の大切さと読み取る力

私が入社した時、教わったのは
まずカルテ入力の仕方
カウンセリングに入る場合
問診票は持っていき
自分なりの記録はしますが、
カルテ入力は、簡潔に、確実に
かつ、証拠として明確に打つ必要があります

書き方は「SOAP」
院長は様々なことを教えてくれ、
学びの大切さを教えてくれます

色んなことを知りたい私は
働きながら学べる環境に感謝しかないですね

S subjection 主観、主訴、既往歴　など
O objective  客観、身体所見、検査初見
A assesment 評価
P plan  計画、治療

これに沿って書くんだよ、と

しかし
読み取りが本当に今でも大変です
書き手も表現が同じではないので

ただ、患者さんのために
ヒアリングした内容はしっかりと
伝えなくてはならず、
短時間での記録記載能力はかなり上がります

逆に読み取りは？？
今日は新人の受付の子に、
「これはなんのオペの事ですか？」
と、聞かれたことがきっかけでした

たしかに、ドクターの言葉で
難しい表現が多く、
私は診察内容を知っていたので
何となくは掴めましたが、
ここから読み取っていくことは
たしかに困難だな、と思いました

もちろん本当にわからない場合は
書き手にすぐ確認は必要ですが、
ちゃんとそこに書いてあり、
読み取ることは可能

カルテの書き方の統一の教育も必須ですが、
読み取る力を付けることも大事だな、
と感じました

例えば電話対応や、
急な患者様対応の際にいつまでも
お待たせする訳には行かず、
より確実にスピーディに対応できる
スタッフ力の問われる部分かなと。

なるべく患者さんをお待たせしないよう、
効率よくスムーズに、を心がけますが
どうしても混雑していると
目が行き届きませんね

ここで必要なのがスタッフ力と
チームワーク

全体の力を上げていけばクリニックレベルも
もっと高い位置に