肘UCL損傷に対する保存的治療の進化

肘UCL損傷の保存的治療によるスポーツ復帰　レビュー

肘尺側側副靱帯（UCL）損傷は、投てきやオーバーヘッドのアスリートに重大な機能障害を引き起こす可能性があります。UCLの再建と修復は安定性を回復するための実証済みの治療法ですが、手術以外の管理の有効性は不明です。保存的に治療されたUCL損傷のアスリートのスポーツ復帰率 (RTS) と以前のプレーレベルへの復帰率 (RTLP) を検討した。
平均年齢 20.45 ± 3.26 歳の 365 人の患者からなる合計 15 件の研究が特定されました。治療は主に、理学療法を伴う多血小板血漿（PRP）注射（n = 189 人の患者、n = 7 研究）と理学療法単独（n = 176 人の患者、n = 8 研究）で構成されていました。全体的な RTS 率は 79.7%、全体的な RTLP 率は 77.9% でした。UCL損傷の重症度グレードの増加は、RTS率の低下と関連していました。近位断裂の RTS 率 (89.7%; n = 61/68) は、遠位断裂の RTS 率 (41.2%; n = 14/34) よりも有意に高かった ( P < 0.0001)。PRP で治療された患者と PRP を受けなかった患者では、RTS 率に有意差は見られませんでした ( P = 0.757)。UCL損傷の手術以外の管理を受けているアスリートの場合、全体的なRTS率とRTLP率はそれぞれ79.7%と77.9%であり、特にグレード1とグレード2のUCL損傷において優れた転帰を示した。近位断裂の RTS 率は、遠位断裂の RTS 率よりも有意に高かった。アスリートは PRP 注射と理学療法で治療されることが最も一般的でした。

肘UCL損傷に対する多血小板血漿注射後の　　スポーツ復帰

肘尺側側副靱帯（UCL）損傷は、近年、発生率と有病率が増加しています。これらの損傷の大部分は、オーバーヘッドスロー中に肘に繰り返し加わる外反力により、オーバーヘッドスローを行う選手、特に野球の投手に見られます。この蔓延により、これらのアスリートの多くが、しばしば衰弱を引き起こす怪我の治療の推奨を求めています。部分断裂の患者は、多くの場合、休息、支持措置（抗炎症薬など） 、および理学療法によって保存的に管理されますが、より重度の損傷の場合は、外科的介入が必要になることがよくあります。過去 20 年間にわたり、UCL 再建技術はよく研究され洗練され、通常は良好な結果と高いリターン・トゥ・プレー( RTP )率を生み出してきました。しかし、現在の治療プロトコルと転帰データは、UCL損傷の非手術管理に関しては著しく不足しています。手術以外で治療するのが最適な傷害の種類についての明確な合意はなく、そのような治療で予想される結果についての優先順位もありません。

UCL損傷の非手術的管理を評価する最初の研究では、UCL損傷のあるオーバーヘッドアスリート31人に4か月の均一リハビリテーションプロトコルを実施し、42％のRTP率を観察しました。この研究にはさまざまなスポーツのアスリートが含まれていましたが、UCL 損傷の等級付けシステムがなかったため、最終的にその適用範囲が制限されました。別の研究者は、野球選手が UCL 損傷を受けた後の転帰を予測するための磁気共鳴画像法 (MRI) の使用を評価しました。評価された 39 人のアスリートのうち、12 人 (31%) は少なくとも 6 週間の保存的リハビリテーションに反応し、再建手術を回避しました。MRIを検討したところ、12 名のうち 84% に低悪性度または無傷の UCL であることが判明しました。外科的介入が必要な患者のうち、82% に MRI で高度または完全な UCL 断裂があることが判明しました。これらの研究は、UCL損傷の管理における非手術技術の能力だけでなく、最も効果的な治療法を選択し、アスリートの回復における不必要な遅延を回避するのに役立つ損傷等級付けシステムを利用する必要性も実証している。

RTP 時間を最小限に抑えたいという要望により、多くの臨床医は UCL 損傷を管理するための非手術的アプローチに補助療法を導入しています。通常、リハビリテーション プログラムと組み合わせて使用​​される多血小板血漿 (PRP) 注射は、補助手段として人気があり、さまざまな筋骨格系の病状に有効であることが実証されています。PRP は比較的新しいものですが、多くの医師に採用され、人気のある保守的な管理法として急速に台頭しました。アメリカ肩肘協会が実施した調査によると、会員の36%がUCL損傷の管理に日常的にPRPを使用していると回答しました。 PRP はまだ初期段階にあるため、文献は限られていますが、現在のデータはその潜在的な利点をほのめかしています。 2016年に、 UCL不全を伴うハイレベルな投手の治療におけるPRP療法の有効性を調査した研究が行われた。この研究では、これまで保存的治療に失敗していた野球選手 44 人のうち 73% が PRP 注射後に優れた結果を経験したことがわかりました。別の研究でも同様の結果が得られ、1 回の超音波 (US) ガイド下 PRP 注射後の MRI で部分的な UCL 断裂または UCL 信号の増加を認めた 34 人の患者の回復を評価しました。平均3 か月で 88% の RTP 率が観察されました。これは、多くの場合平均 9 ～ 12 か月で RTP 率 90% を可能にする UCL の外科的再建とは対照的です。いくつかの研究では、PRP を使用すると RTP 率が 73% ～ 96% になることが報告されており、UCL 損傷の管理における PRP の有用性が実証されています。しかし、PRP療法に最も有利に反応する可能性がある、または最も不利に反応する可能性があるUCL損傷の種類と重症度を裏付ける証拠は依然として不足しています。したがって、特定の UCL 損傷の治療に PRP を利用するかどうかに関する決定は、証拠に基づくものではなく、主観的なものになる可能性があります。
UCL損傷に対する保存的非手術療法としてのPRP療法の有効性を評価することが必要である。より具体的には、傷害の重症度別に患者の転帰を分析し、PRP治療に最も有利に反応する傷害の種類と最も不利に反応する傷害の種類を特定することが急務である。PRP 療法は、低悪性度の部分的な UCL 断裂の治療に最も効果があり、より重度の完全な UCL 断裂の治療にはあまり効果的ではないと考えられている。

全体として、26 人のアスリート (52%) が、PRP 治療、理学療法、リハビリテーション プログラムによって、最終的にベースラインのパフォーマンス機能に戻ることができ、A または B の結果分類を受けました。24 人のアスリート (48%) は、 C または D のいずれかの結果分類。外科的矯正の追加により損傷前のプレーレベルに戻ることができた (グループ C)、または PRP 治療、理学療法、リハビリテーションを受けたにもかかわらず損傷前のプレーレベルに戻れなかったのいずれかを示します。 、および外科的矯正（グループ D）。

タイプ I、II、または III の損傷を負った 42 人のアスリートのうち、59.5% が最終的にベースラインに戻ったため、結果カテゴリー A および B の一部とみなされました。さらに、患者の 40.5% が最終的に手術または引退を必要としたため、結果グループに分類されました。

IH型およびIIH型損傷とIU型およびIIU型損傷の成功（グループAおよびB）結果と失敗（グループCおよびD）結果のORは1.04と決定されました（P = .957; 95％CI、0.261-4.13） ）。I型およびII型損傷とIII型およびIV型損傷の成功（グループAおよびB）結果と失敗（グループCおよびD）結果のORは、3.83と計算されました（P = 0.074; 95% CI、0.879-16.7）。 10 人のアスリートが PRP 注射を 1 回以上受け、平均注射間隔は 156 日 (範囲、14 ～ 519 日) でした。10人のアスリートのうち、7人は複数回の注射を受けたにも関わらず、UCL再建手術を受けた。全体として、50 人のアスリートのうち 19 人が外科的 UCL 再建術を受け、PRP 注射から手術までの平均時間は 208 日 (範囲、56 ～ 789 日) でした。

損傷の程度に加えて、断裂の位置も転帰とRTPに影響を与える

IV 型 UCL の病理を単独で検査したところ、12.5% という悲惨な成功率が観察されました。これは、MRI で高悪性度 (完全または部分的) 断裂を認めた選手の非手術治療失敗率が高いことを報告した多くの研究と一致していました。一方、タイプ IV の UCL 損傷を除外すると、結果の成功率が全体的に 52% から 59.5% に増加しました。これは、重度の UCL 損傷における PRP の使用は臨床上の利点が最小限である可能性があるという現在の理解をさらに強化します。このような場合、直ちに外科的介入を行うと、最終的には回避可能な回復時間と費用を回避できる可能性があります。このことは、それほど重度ではない（タイプ I または II）UCL 損傷を有する患者は、より重度の（タイプ III または IV）損傷を有する患者よりも受傷前のベースラインに戻る可能性が 3.83 倍高いことを実証した手術例によってさらに実証されています。
注目すべきことに、低グレードの UCL 損傷を単独で検査したところ、III 型 (66.7%)、II 型 (62.5%)、および I 型 (56.5%) の損傷における RTP 率のわずかな減少が実証されました。全体的な結果の差はわずかであったため、この研究のサンプルサイズは変更されました。それにもかかわらず、この研究で観察されたRTP率は、さまざまなスポーツの投てきアスリートの治療に均一なリハビリテーションプログラムが使用された場合のRTP率42％を示す最初の報告を超えています。これらの RTP 率は、プロ野球選手に使用されたリハビリテーション プログラムの結果を調査し、57% という RTP 率を示した最近の報告書で見られたものをも上回っています。
損傷の程度に加えて、断裂の位置も転帰とRTPに影響を与えることが示されています。この研究や他のいくつかの研究における損傷の解剖学的分布が示唆するように、UCL損傷では上腕骨起始部の損傷が最も一般的である可能性があります。上腕骨起始部の浮腫性または低悪性度の部分断裂 UCL 損傷 (IH 型) は、この研究で観察された UCL 損傷の最も一般的なタイプ (36%) でした。さらに、上腕骨由来の断裂は、部分断裂の69.2%、観察された全断裂の54%を占めており、これは、一次外科的修復を受ける患者に最も一般的であるUCLの上腕骨由来の病理を報告した以前の研究と一致している。上腕骨側と尺骨側の両方の損傷は外科的介入と非手術的介入の影響を受けやすいが、一般に近位断裂の方が良好な結果をもたらすため、これは臨床的に重要です。計算された OR 1.04は、 PRP 療法とリハビリテーションを受けた後のこれら 2 つの損傷部位間の転帰における実質的な差異が無視できる程度であることを示しています。
24 人の患者は、理学療法やリハビリテーションと組み合わせた PRP 治療に反応しませんでした。これら 24 人の患者のうち、10 人は損傷前のプレーレベルに戻ることができず、19 人はその後 UCL 再建手術を受けました。PRP注射から手術までの平均期間は約7か月でした。ただし、この期間は 56 日から 789 日の範囲であり、おそらく患者の年齢、競争のレベル、将来のキャリアの見通し、リハビリテーションへの反応などの多因子によるものと考えられます。これらすべての要因が、外科的介入を追求する決定に寄与したと考えられます。
PRP 注射の前に局所麻酔薬が投与されますが、これは PRP 療法に関して広く議論されるトピックです。ある研究では、局所麻酔薬（リドカインなど）を PRP と組み合わせると、in vitro で血小板凝集が減少することが示されました。PRP を局所麻酔薬と組み合わせると、in vitro での腱細胞の増殖が減少することも観察されました。 PRP 注射の前に、患者の不快感を最小限に抑えるために、患者には 1% リドカインを使用して表面から UCL 物質まで局所麻酔がかけられました。3 mL を超える量が使用されましたが、これは前述の研究よりわずかに多く、成功率の相違を説明できる可能性があります。
これらの研究は、局所麻酔薬の存在が PRP 療法の潜在的な利点を損なう可能性があることを示していますが、どちらも in vitro で実施され、その結果のin vivo ヒト組織への転用は限られています。

ハイライト

タイプ I および II の患者 39 人中 24 人 (61.5%)、タイプ III の患者 3 人中 3 人 (100%)、およびタイプ IV の患者 8 人中 1 人 (12.5%) が UCL PRP 注射療法に反応し、手術なしでプレーに復帰する。10人の患者はその後もUCL PRP注射を必要とし、そのうち3人（30％）は手術なしでスポーツに復帰することができた。
I 型および II 型 UCL 断裂に対する PRP 治療は、理学療法やリハビリテーション プログラムと組み合わせることで大きな期待が寄せられます。タイプ III UCL 断裂は、コホート数は少ないものの、高い成功率を示しました。IV 型 UCL 断裂は PRP 注射療法にあまり反応しないようで、多くの場合、外科的介入やスポーツの中止が必要でした。したがって、PRP 治療は IV 型 UCL 断裂の患者には適切ではないと思われますが、I、II、III 型 UCL 損傷を持つ投球選手の回復を促進し、転帰を改善する可能性があります。