ヒヤリハットのシェアリング.#31～歯がないということ～

あなたが突然、実は歯がないことに
それでも、あなたは気づいていない
このあと、あなたはどうなる？？？

※弊社で行っているヒヤリハット（インシデント報告書）の活動内容をその　ままシェアする回となっています。      
※弊社のヒヤリハットの活動は、インシデントのみならず、気づいたことや良かったこともシェアする内容となっております。      
※弊社のヒヤリハットの活動については、     

 https://note.com/magokoro_kaigo/n/nec32e3369fa4?sub_rt=share_pw  

１．原文

義歯の巾着を車に忘れ、つけないまま昼食を摂取。

２．コメント

これは、限りなく事故に近いヒヤリハットなのです!!
普段から義歯がない人は歯がない状況を理解して食事動作を行っています。
普段は義歯をつけている人が、歯がないとどうなるか?
歯がないことに気がつけば、意識的にも対応ができますが、
義歯の有無が理解できていない場合はどうか。

あるものと思い込んで食べるでしょう。

そうすると、
歯がない状況に合わせて咀嚼をして嚥下をするのではなく、
あるものとして噛みきれていなくても、咀嚼できていなくても、
いつものタイミングで飲み込んでしまいます。
すると、どうなるか・・・

詰まります。

食べるという行為は、命に直結するリスクが高い行為です。
どうしても、弊社の利用者さんは元気な方が多く、自立度も高いです。
そのデメリットとして、リスクに疎くなってしまう環境とも言えます。

私たちが相手にしている方は、
いつも元気でも5分後に突然亡くなるかもしれない年齢の方。
いつも元気に歩いていても、
ひょんなことで簡単に転倒してしまう年齢の方。
もりもり食べられていても、
気づいたら詰まっているかもしれない年齢の方です。

いつもリスクは隣り合わせになっているという意識だけはしっかりと忘れずに心に刻んでおいて下さい。

３．詳細補足

ご飯の時は義歯（上下全義歯）を装着して食事を摂り、
食後は痛みが生じるため外して対応して欲しいとご家族より承っております。
お迎え時に義歯の入った巾着を預かり来所。
食事の前にお声掛けし、装着。
食後、口腔ケアとともに預かる。
このような対応を行っていたところ、
本事例当日は、巾着を送迎車の中に置いたまま忘れており、
誰一人職員が気づかないまま食後の口腔ケアを迎えました。

４．シェアリングタイム

要点は、コメント欄に記載してある通り。

死にますよ!!

それだけのリスクがあるということは伝えておきたい。

そして、何が一番ヒヤリハットだったのか!？
それは、義歯の装着忘れ‼

ではなくて、

誰も気が付かなかったということ。

ここに危機感を持ってもらいたい。
ただし、
誰が悪いという責任の追及をすることではありません。

報告を受けた当日にお伝えしましたが、
「報告をしてくれた送迎者」に「なんで降ろし忘れるのよ!!」とは、
言いません。
「なんで食事前に義歯を装着しなかったのよ!!」とは、
言いません。
「なんで食べている最中に気が付かなかったのよ!!」とは、
言いません。

どこに、誰に、
責任を追及するつもりはありません。

全員の責任だからです。

降ろし忘れた時点。
荷物の確認をした時点。
食事前に誘導した時点。
一緒に食事を摂った時点。

全員が気づくべきポイントがあったはずなんです。
その全員が気づかないことが危険なんです!!
チームプレイが完全に機能していないという事なので。

どこかで忘れても、
どこかで気づかなくても、
どこかでは気づいてくれる!!

これがチームプレイの強みです。

1人で利用者さんを見ているのではない。
チームで利用者さんを見ているのです。

義歯がないまま食事を摂るヒヤリハットに、
誰一人として気づかない異常事態というヒヤリハットが隠れていたという、重複ヒヤリハット事例でした。

みなさんも隠れたヒヤリハットを見逃さないようにしてくださいね!!

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