～論文紹介～【脳卒中後の認知機能の縦断的な軌跡に関する前向きコホート研究】
はじめに
はじめまして、くろと申します。
これから、論文を読んで、バイアスリスクの評価をしたり、内容について議論していきたいと思います。
初心者ですがよろしくお願いします。
今回の論文は、
【A prospective cohort study on longitudinal trajectories of cognitive function after stroke】
日本語訳
【脳卒中後の認知機能の縦断的な軌跡に関する前向きコホート研究】
です。
Buvarp D, Rafsten L, Abzhandadze T, Sunnerhagen KS. A prospective cohort study on longitudinal trajectories of cognitive function after stroke. Sci Rep. 2021;11(1):17271. Published 2021 Aug 26. doi:10.1038/s41598-021-96347-y
概要
まずは概要についてです。
【概要】
本研究は，脳卒中発症後1年間の認知機能の縦断的な経過を明らかにすることを目的とした。
脳卒中後36-48時間，3か月，12か月の認知機能スクリーニングにMoCAを用いた。
94人の患者のデータが解析に含まれた。
3つの認知機能群が同定された：
高群［14人（15％）］
中群［58人（62％）］
低群［22人（23％）］
高群と中群では、12ヶ月目に認知機能が改善したが、低群ではそのようなことは起こらなかった。
年齢、性別、学歴をスウェーデン人の標準的なMoCAと照合した結果、52名（55％）がベースラインで認知機能が低下しており、12か月時点で回復している患者は少なかった。
記憶への影響は認知機能群によって異なるが、日常生活動作への影響には差がなかった。
認知機能が最も低い患者さんは、脳卒中後1年経過しても改善せず、重度の記憶障害を起こしやすいことがわかりました。
これらの知見は、これらの患者さんに対する長期的なリハビリテーション計画への注力を高め、患者さんのニーズや日常生活で経験する困難をより正確に評価するのに役立つと思われます。
つまり、脳卒中発症後1年間の認知機能の経過を追った研究になります。
まず、内容に入る前にPICOの確認をしたいと思います。
【PICO】
Patients: 対象者
Intervention: 介入
Comparison: 比較対象
Outcome: 何がどのくらい変化したのか
Patients:
【選択基準】
年齢18歳以上
世界保健機関基準による脳卒中の診断
2日目のNational Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）スコア0～16
Barthel Index（BI）50～100
BIスコア100の場合はThe Montreal Cognitive Assessment（MoCA）26点未満
【除外基準】
脳卒中発症前に介護施設で生活していた場合
Sahlgrenska大学病院までの移動時間が30分以上かかる場合
スウェーデン語でコミュニケーションが取れない場合
NIHSSが16を超え、余命が1年未満（例：悪性疾患状態）であった場合
Outcome:
①認知機能
脳卒中発症後36～48時間、3ヵ月後、12ヵ月後にMoCAを実施。
MoCA
軽度から中等度の脳卒中患者におけるグローバルな認知機能のスクリーニングのための有効で信頼性の高い尺度である。
最高得点は30点で、低いほど認知力が低いことを示す19。患者さんの教育年数が12年以下の場合、最終スコアに1点追加された。
②神経障害
入院後2日目にNIHSSを用いて評価した。
四肢の運動感覚機能はFugl-Meyer Assessment Scale（FMA）を用いて検査し、FMAスコアが低いほど重度の機能障害であることを示す。
臨床測定は、経験豊富な理学療法士および／または作業療法士によって行われた。
③心理的苦痛
HADS
不安を評価する7項目の下位尺度およびうつ病を評価する7項目の下位尺度からなる14項目の病院不安・うつ病尺度（HADS）自己評価質問票を用いて評価された。
各項目は0から3の4段階の回答レベルで構成されており、不安や抑うつが軽度および中等度の場合は、下位尺度で7点以上であるとされる。
④QOL
脳卒中後の健康関連QOLに影響を与える2つの主要な領域である記憶能力と日常生活動作は、脳卒中影響尺度（SIS、バージョン3.0）23を用いて評価された。
SISは、体力、記憶と思考、感情、コミュニケーション、日常生活動作、移動性、手指機能、参加の8つの領域からなる59項目の多次元自己評価尺度である。各領域には様々な項目があり、各項目は5段階の回答レベルで、脳卒中後の自己認識による困難をスコア化する。
本研究では，脳卒中後の認知機能の影響を調べるために，SISのサブドメインのうち，記憶（8項目）とADL/IADL（10項目）を使用した．
自己申告による評価はすべて5日目に行い、患者の負担にならないようにした。
【結果】
140名のうち5名の患者が参加を取りやめた。
94人の患者のデータが縦断的解析に含まれた。
脳卒中後1年間の認知機能の縦断的な軌跡
研究サンプル全体のMoCAスコアに3か月での有意な増加［2スコアの改善］と、脳卒中後12か月での［3スコア改善］がみられた。
脳卒中後3か月から12か月の間に認知スコアに有意な変化は認められなかった。
75歳以上の患者では、時間の経過とともに認知力が低下した。
女性は時間の経過とともに認知力が向上する傾向を示したが、これは統計的に有意ではなかった。
クラスター分析により、3つのグループが同定された
クラスターI［94人中14人（15％）］
クラスターII［58人（62％）］
クラスターIII［22人（23％）］
クラスターIは、高い認知機能を特徴とし、3つの時点におけるMoCAスコアの平均値が最も高かった。
クラスターIIは、中程度の認知機能群と呼ばれ、全体の平均MoCAスコアはクラスターIより低いが、クラスターIIIより高かった。
低認知機能群（クラスタIIIと定義）は、平均MoCAスコアが最も低かった。
ベースライン、脳卒中後3ヶ月、12ヶ月のMoCA総スコアにおいて、3つの軌道群間に有意差があった。
各群の認知スコアの縦断的変化については、高・中認知機能群はベースラインから12か月まで有意な改善を示した（MoCAスコア2中央値の改善）
ベースラインから3ヵ月後まで、中等度群のみが有意に認知機能の改善を示した（MoCAスコア中央値1点の改善、調整後p=0.002、効果量r=0.54）。
他の2群では、ベースラインから3ヵ月後、3ヵ月後から12ヵ月後まで、認知機能に有意な変化は認められなかった。
・高認知機能群
ベースラインから脳卒中後12か月までの記憶領域の有意な改善がみられた。
・中等度群
注意、抽象化、記憶の3サブドメインの改善がみられた。
・低学力群
言語領域でベースラインから12ヶ月後まで有意な減少が見られた。
異なる認知機能グループ間の認知機能障害
ベースラインで認知機能障害が確認された52名のうち、32名（62％）は脳卒中後12ヶ月時点でも認知機能障害が残っており、13名（25％）は回復していた。
認知機能群では，ベースライン，脳卒中後3カ月，12カ月で認知障害を有する患者数に有意差があった。
中等度群では、ベースラインから脳卒中後12か月までの記憶力の成績に有意な変化がみられた。
ADL/IDLの群間経時的影響については、ベースラインから脳卒中後12ヶ月まで、中位群と高位群の両方で有意な改善が見られた。
低群ではSIS-ADL/IADLの有意な改善は認められませんでした。
【考察】
【考察】
この縦断的研究は、脳卒中患者の認知機能の軌跡が、最初の3ヶ月は改善されるが、その後12ヶ月まで変化しないことを示した。
グループベースの軌道モデルは、認知機能を低、中、高の3つのレベルに層別化した。
年齢、性別、学歴をスウェーデン人の標準的なMoCAとマッチさせた後、研究サンプルの半数（55％）がベースラインで認知障害を有し、これらの患者の25％が12カ月後に回復したことが明らかになった。
記憶能力への影響は認知機能群間で有意に異なったが，ADL/IADLへの影響は群間で差がなかった．
本研究では認知機能の改善は最初の3ヶ月間のみに認められ、それ以降は低認知機能群で低下する傾向がみられた。
脳卒中患者の認知機能の発達は、患者ごとに大きく異なり、回復速度も異なることが示唆された。
本研究では、認知機能の発達が類似している患者を層別化し、認知機能の低下や回復が不十分なサブグループを特定することにより、異質性を明らかにすることを目的とした。
認知機能が最も悪く、脳卒中後1年間認知機能が改善しなかった患者は、高齢で、より頻繁にうつ病の症状があった。
低認知機能群では、経時的に記憶／遅延想起領域の成績が大幅に低下し、脳卒中後12ヶ月の時点で言語能力が有意に低下していた。
研究サンプルの半数はベースライン時に認知機能障害を示した。この有病率は、使用する機器によって30～74％の範囲を示した他の研究と比較して、我々の研究サンプルでは同程度であった。
脳卒中後12ヶ月で回復した患者は中・高群であり、低群の認知機能障害患者は回復しなかった。
このことは、ベースラインで重度の認知障害を持つ患者は、脳卒中後の時間の経過とともに回復することが困難であり、認知機能の低下は可逆的でない可能性があることをさらに示唆している。
この研究の強みは、MoCAによる認知機能の評価が脳卒中のごく初期に行われ、患者さんが1年まで追跡調査されたことです。
これにより、急性期から慢性期にかけての認知機能のダイナミックな変化を比較的完全に捉えることができた。
本研究では、対処すべき限界があった。
①対象者が一般に軽度から中等度の神経学的障害を有していたため、認知機能が過大評価される可能性があり、一般化には限界がある。
②サンプル数が少ないため、いくつかの要因（局所性や初期臨床症状など）が認知機能低下に及ぼす影響を調査することができなかった。
【まとめ】
・ベースラインの時点で低認知機能群となる場合、12か月後も認知機能障害が残存し、時間の経過とともに回復することは困難な可能性がある。
・この研究では55％がベースラインで認知障害を有し、これらの患者の25％が12カ月後に回復した。この研究のみで一般化することは危険ではあるがベースラインにおいて認知機能障害を有する対象者の約25％が12か月後に回復することが示唆された。
・脳卒中後12ヶ月で回復した患者は中・高群であり、低群の認知機能障害患者は回復しなかった。
この研究では、経過を追っている際にリハビリテーションを行ったかどうか、どんな活動・生活をしていたか等の記載はないため、リハビリテーションを行う場合にどのような変化が生じるのかを調べて臨床に応用する必要がある。
【参考・引用文献】
①Buvarp D, Rafsten L, Abzhandadze T, Sunnerhagen KS. A prospective cohort study on longitudinal trajectories of cognitive function after stroke. Sci Rep. 2021;11(1):17271. Published 2021 Aug 26. doi:10.1038/s41598-021-96347-y
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