半側空間無視について①

初めまして、くろと申します
臨床4年目、回復期リハビリテーション勤務の作業療法士です。

今回は、半側空間無視について述べていきたいと思います。

目次

半側空間無視とは

半側空間無視は、右半球損傷の10~80%、左半球損傷の15~65%に認められる高次脳機能障害で、療法士は頻繁に出会うと思います。
半側の空間に気づかない、注意が向けられない、無視側と反対側に引き付けられるといったような症状が生じます。
急性期では特に見かけると思われます。
完全に半側を向いている患者様から、正中を向いていても気づかない患者様まで症状は幅広いと感じます。

1) 渕 雅子, 半側空間無視のリハビリテーションの原点とトピック～機能障害から生活障害へ～, 高次脳機能研究 （旧 失語症研究）, 2019, 39 巻, 2 号, p. 189-195, 公開日 2020/07/06, Online ISSN 1880-6554, Print ISSN 1348-4818, https://doi.org/10.2496/hbfr.39.189, https://www.jstage.jst.go.jp/article/hbfr/39/2/39_189/_article/-char/ja
2) Heilman KM, Valenstein E, Watson RT. Neglect and related disorders. Semin Neurol. 2000;20(4):463-470. doi:10.1055/s-2000-13179

視覚だけではなく、様々な感覚にわたって存在するとされています。
このため、自分の半身に気づかない半側身体失認を生じることもあります。

1 ) 渕 雅子, 半側空間無視のリハビリテーションの原点とトピック～機能障害から生活障害へ～, 高次脳機能研究 （旧 失語症研究）, 2019, 39 巻, 2 号, p. 189 195, 公開日 2020/07/06, Online ISSN 1880 6554, Print ISSN 1348 4818, https://doi.org/10.2496/hbfr.39.189, https://www.jstage.jst.go.jp/article/hbfr/39/2/39_189/_article/ char/ja

半側空間無視と半盲は別の症状で、半側空間無視は注意が関連し、半盲は視野そのものが欠損している状態になります。
BITの日本版が出版された1999年頃には約4割に認められるとされていました。
今では軽症例や、ADL・動作評価でないと顕在化しないようなものも含めて多く認められています。

3) 石合 2022 高次脳機能障害学　第 3 版
4) 石合純夫（BIT 日本版作製委員会代表）．BIT 行動性無視検査 日本版．新興医学出版社，東京，1999．

病巣としては、下頭頂小葉、中・下前頭回、上側頭回、島皮質、海馬傍回、視床、内包後脚、脳梁、帯状回、被殻、尾状核など広範囲で認められています。最近では上縦束や下縦束、下前頭後頭束や弓状束といった白質路の関与が認められています。

5) Esposito E, Shekhtman G, Chen P. Prevalence of spatial neglect post-stroke: A systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2021;64(5):101459. doi:10.1016/j.rehab.2020.10.010
6) Urbanski M, Thiebaut de Schotten M, Rodrigo S, Catani M, Oppenheim C, Touzé E, Chokron S, Méder JF, Lévy R, Dubois B, Bartolomeo P. Brain networks of spatial awareness: evidence from diffusion tensor imaging tractography. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 May;79(5):598-601. doi: 10.1136/jnnp.2007.126276. Epub 2007 Nov 8. PMID: 17991702; PMCID: PMC2386830.
7) (前田 2022 臨床で使える半側空間無視への実践的アプローチ)
8) 中田 佳佑, 生野 公貴, 森岡 周, 河島 則天, 半側空間無視の臨床所見および病態メカニズムとその評価 , 保健医療学雑誌, 2016, 7 巻, 2 号, p. 67-76, 公開日 2016/10/01, Online ISSN 2185-0399, https://doi.org/10.15563/jalliedhealthsci.7.67, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jalliedhealthsci/7/2/7_67/_article/-char/ja, 
9) Karnath HO, Himmelbach M, Rorden C. The subcortical anatomy of human spatial neglect: putamen, caudate nucleus and pulvinar. Brain. 2002;125(Pt 2):350-360. doi:10.1093/brain/awf032

半側空間無視は３つの空間で生じるとされています。
①自己身体空間：自分の身体
②身体近位空間：手の届く範囲
③遠位空間：手の届かない範囲
さらに最近ではＶＲ等も含めた評価を行うことで、以前より無視を発見しやすくなっていると考えられます。

10) 榎本玲子，山上精次：空間認知の身体化過程とその機序をめぐって．専修人間科学論集，心理学篇．1: 61-69，2011． 11) Buxbaum LJ, Ferraro MK, Veramonti T, et al. Hemispatial neglect: subtypes, neuroanatomy, and disability. Neurology. 62: 749-756, 2004.

そして、３つの半側空間無視はまた、大きく分けて2種類、そのうち１種類から２つに分かれています。
①自己中心性無視：自分の身体を基準として半分に分け、片側を無視する
②対象中心性無視：物体などの半分が無視される
　⑴向きに関連せず半側を無視する
　⑵向きに関連して半側を無視する
さらに、自己中心・対象中心性の両方が合わさることもあります。
その場合は、自分の身体を基準とした半分と、自己中心性無視と反対側の物体の半分を無視することになります。

8) 中田 佳佑, 生野 公貴, 森岡 周, 河島 則天, 半側空間無視の臨床所見および病態メカニズムとその評価 , 保健医療学雑誌, 2016, 7 巻, 2 号, p. 67-76, 公開日 2016/10/01, Online ISSN 2185-0399, https://doi.org/10.15563/jalliedhealthsci.7.67, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jalliedhealthsci/7/2/7_67/_article/-char/ja, 

12) Medina J, Kannan V, Pawlak MA, Kleinman JT, Newhart M, Davis C, Heidler-Gary JE, Herskovits EH, Hillis AE. Neural substrates of visuospatial processing in distinct reference frames: evidence from unilateral spatial neglect. J Cogn Neurosci. 2009 Nov;21(11):2073-84. doi: 10.1162/jocn.2008.21160. PMID: 19016599; PMCID: PMC2828044

自己中心性無視では、頭頂葉の関与が指摘されています。
さらに、最近では、前頭―頭頂ネットワークが関連しているとされ、前頭葉の上部の関与もあるとされています。

1 3 Hillis AE, Newhart M, Heidler J, Barker PB, Herskovits EH, Degaonkar M. Anatomy of spatial attention: insights from perfusion imaging and hemispatial neglect in acute stroke. J Neurosci . 2005 Mar 23;25(12):3161 7. doi : 10.1523/JNEUROSCI.4468 04.2005. PMID: 15788773; PMCID: PMC6725074.
1 4 ) Grimsen C, Hildebrandt H, Fahle M. Dissociation of egocentric and allocentric coding of space in visual search after right middle cerebral artery stroke. Neuropsychologia . 2008;46(3):902 914. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2007.11.028

対象中心性無視では、主に側頭葉が関与しているとされています。
さらに前頭葉の下側の方の関与が指摘されています。

1 2 ) Medina J, Kannan V, Pawlak MA, Kleinman JT, Newhart M, Davis C, Heidler Gary JE, Herskovits EH, Hillis AE. Neural substrates of visuospatial processing in distinct reference frames: evidence from unilateral spatial neglect. J Cogn Neurosci . 2009 Nov;21(11):2073 84. doi : 10.1162/jocn.2008.21160. PMID: 19016599; PMCID: PMC2828044.
1 4 ) Grimsen C, Hildebrandt H, Fahle M. Dissociation of egocentric and allocentric coding of space in visual search after right middle cerebral artery stroke. Neuropsychologia . 2008;46(3):902 914. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2007.11.028

左右で分けると、下記に分かれます。
左損傷：対象中心性
右損傷：自己中心性

1 2 ) Medina J, Kannan V, Pawlak MA, Kleinman JT, Newhart M, Davis C, Heidler Gary JE, Herskovits EH, Hillis AE. Neural substrates of visuospatial processing in distinct reference frames: evidence from unilateral spatial neglect. J Cogn Neurosci . 2009 Nov;21(11):2073 84. doi : 10.1162/jocn.2008.21160. PMID: 19016599; PMCID: PMC2828044.
1 5 ) Kleinman JT, Newhart M, Davis C, Heidler Gary J, Gottesman RF, Hillis AE. Right hemispatial neglect: frequency and characterization following acute left hemisphere stroke. Brain Cogn . 2007 Jun;64(1):50 9. doi : 10.1016/j.bandc.2006.10.005. Epub 2006 Dec 15. PMID: 17174459; PMCID: PMC1949495.

ここからは、病巣からの視点で見ていきます。
側頭葉、大脳基底核、視床の病変では、対象中心性無視がみられるとされています。特に上側頭回が重要とされています。

9 ) Karnath HO, Himmelbach M, Rorden C. The subcortical anatomy of human spatial neglect: putamen, caudate nucleus and pulvinar. Brain. 2002;125(Pt 2):350 360. doi:10.1093/brain/awf032
1 6 ) Jackson, J. H. H.：Case of large cerebral tumor without optic neuritis and with left hemiplegia and imperceptions. In In：Selected writings of John Hughlings JacksonJackson（ed Taylor J J）. Hodden and Stoughton, London, 1932, pp. 146─152.
1 7 ) 水野 智之, 半側空間無視の病巣, 認知神経科学, 2008, 10 巻, 3 4 号, p. 290 294, 公開日 2011/07/05, Online ISSN 1884 510X, Print ISSN 1344 4298, https://doi.org/10.11253/ninchishinkeikagaku1999.10.290, https://www.jstage.jst.go.jp/article/ninchishinkeikagaku1999/10/3 4/10_3 4_290/_article/ char/ja

次に頭頂葉病変です。
電気刺激の研究から、下頭頂小葉の抑制により可逆的な半側空間無視が出現したとされています。
さらに、自身を基準とした半側を無視する自己中心性無視がみられやすいです。
２０１９年の研究では、非無視側を見ていても、そこから無視側に向かう機能が損なわれるとされています。

7 ) 前田 2022 臨床で使える半側空間無視への実践的アプローチ
1 8 ) Thiebaut de Schotten M,Urbanski M,Duffau H,Volle E, Levy R,Dubois B,Bartolomeo,P .(2005)Direct evi dence for a parietal frontal pathway subserving spatial awareness in humans.Science309,2226 8.
1 9 ) Saj A, Pierce J, Caroli A, Ronchi R, Thomasson M, Vuilleumier P. Rightward exogenous attentional shifts impair perceptual memory of spatial locations in patients with left unilateral spatial neglect. Cortex. 2020 Jan;122:187 197. doi : 10.1016/j.cortex.2019.10.002. Epub 2019 Oct 30. PMID: 31761271.
2 0 ) Golomb JD, Mazer JA. Visual Remapping. Annu Rev Vis Sci. 2021 Sep 15;7:257 277. doi : 10.1146/annurev vision 032321 100012. Epub 2021 Jul 9. PMID: 34242055; PMCID: PMC9255256.

次に前頭葉病変についてです。
前頭葉背外側部や上前頭回でも半側空間無視が認められています。
上頭頂小葉と上前頭回は周辺視野への注意に活性化しやすく、損傷により周りへの注意が減り、探索しなくなるような無視を示します。
そのため、線分二等分試験などでは、顕在化しにくい無視でも、末梢試験の様な探索活動に依存する評価では無視側まで探索できないような場面がみられます。

7 ) 前田 2022 臨床で使える半側空間無視への実践的アプローチ
1 7 ) 水野 智之, 半側空間無視の病巣, 認知神経科学, 2008, 10 巻, 3 4 号, p. 290 294, 公開日 2011/07/05, Online ISSN 1884 510X, Print ISSN 1344 4298, https://doi.org/10.11253/ninchishinkeikagaku1999.10.290, https://www.jstage.jst.go.jp/article/ninchishinkeikagaku1999/10/3 4/10_3 4_290/_article/ char/ja
2 2 ) Maeshima S, Funahashi K, Ogura M, Itakura T, Komai N. Unilateral spatial neglect due to right frontal lobe haematoma . J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Jan;57(1):89 93. doi : 10.1136/jnnp.57.1.89. PMID: 8301311; PMCID: PMC485044.
2 3 ) Corbetta M, Miezin FM, Shulman GL, Petersen SE. A PET study of visuospatial attention. J Neurosci . 1993 Mar;13(3):1202 26. doi : 10.1523/JNEUROSCI.13 03 01202.1993. PMID: 8441008; PMCID: PMC6576604.

また、前頭葉はワーキングメモリや全般性注意などに関連しており、ワーキングメモリの低下、全般性注意障害、運動維持困難を合併しやすいとされています。

7 ) 前田 2022 臨床で使える半側空間無視への実践的アプローチ
2 4 ) Corbetta M, Shulman GL. Spatial neglect and attention networks. Annu Rev Neurosci . 2011;34:569 99. doi : 10.1146/annurev neuro 061010 113731. PMID: 21692662; PMCID: PMC3790661.
2 5 ) Boukrina O, Chen P. Neural Mechanisms of Prism Adaptation in Healthy Adults and Individuals with Spatial Neglect after Unilateral Stroke: A Review of fMRI Studies. Brain Sci. 2021 Nov 5;11(11):1468. doi : 10.3390/brainsci11111468. PMID: 34827467; PMCID: PMC8615640.

次は前帯状回にうつります。
前帯状回は、意欲・情動・記憶に関連しており、この部位の損傷で半側への意欲や報酬などが低下しやすいとされています。
脳梁損傷との合併により生じやすいとされています。

1 7,26 ) 水野 智之, 半側空間無視の病巣, 認知神経科学, 2008, 10 巻, 3 4 号, p. 290 294, 公開日 2011/07/05, Online ISSN 1884 510X, Print ISSN 1344 4298, https://doi.org/10.11253/ninchishinkeikagaku1999.10.290, https://www.jstage.jst.go.jp/article/ninchishinkeikagaku1999/10/3 4/10_3 4_290/_article/ char/ja

2 7 ) Kashiwagi A,Kashiwagi T,Nishikawa T,Tanabe H, Okuda,J .( Hemispatial neglect in a patient with callosal infarction. Brain113(Pt4),1005 23.

視床・被殻病変にうつります。
視床損傷：対側の半側空間無視、空間性注意機能低下
被殻損傷：対側の半側空間無視、転換性注意機能の低下

8 ) 中田 佳佑 生野 公貴 森岡 周 河島 則天 半側空間無視の臨床所見および病態メカニズムとその評価 保健医療学雑誌 2016, 7 巻 2 号 p. 67 76, 公開日 2016/10/01, Online ISSN 2185 0399, https://doi.org/10.15563/jalliedhealthsci.7.67, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jalliedhealthsci/7/2/ 7_67/_article/ char/ja, 9 ) Karnath HO, Himmelbach
2 8 ) Watson RT, Heilman KM. Thalamic neglect. Neurology. 1979 May;29(5):690 4. doi : 10.1212/wnl.29.5.690. PMID: 571567.

次に、半側空間無視のメカニズムについてです。

色々な説がありますが、その中でも空間性注意ネットワーク障害説についてです。
ネットワークとして関連しており、頭頂葉の後部、前頭眼野、帯状回、網様体などが関与し、眼球運動や視覚処理、その支えとなる神経基盤が障害された際に生じやすいです。

2 9 ) 石合 純夫 言語と空間性注意の神経心理学 脳神経外科ジャーナル 2016, 25 巻 5 号 p. 427 434, 公開日 2016/05/25, Online ISSN 2187 3100, Print ISSN 0917 950X, https://doi.org/10.7887/jcns.25.427, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcns/25/5/25_427/_article/ char/ja

方向性注意障害説にうつります。
左半球は右半球に、右半球は両側に注意を向けていると考えられています。
このことから、右半球損傷により左側への注意が低下します。
これによって半側空間無視が出現するとされる説です。
実際に右半球損傷の方が無視が残存しやすかったり、生じやすかったりします。

半球間抑制とは、左右半分の脳が、対側の脳を抑制しているという機能で、両半球が抑制しあいながら活動しているため、どちらかの脳損傷によりバランスが崩れて生じるとされる説です。

30 ) Kinsbourne M M：Hemi neglect and hemisphere rivalry. Adv Neurol 18 18：41 49, 1977

表象障害説は、イメージにも半側空間無視が出現するとした説です。
この研究では、建物の構造を思い出させ、その後に反対側からみた建物を思い出させることで、頭の中でも無視が存在するとされています。

31 ) Bisiach E, et al al：Unilateral neglect of representational space. Cortex 14 14（11）：129 133, 1978

31 ) Bisiach E, et al al：Unilateral neglect of representational space. Cortex 14 14（11）：129 133, 1978
32 ) Guariglia C, et al al：Unilateral neglect restricted to visual imagery. Nature 364 364（64346434）：235 237,1993
33 ) Ortigue S, et al al：Pure representational neglect after right thalamic lesion. Ann Neurol 50 50（33）：401 404,2001
3 4 ) Ortigue S, et al al：Pure imagery hemi neglect of far space. Neurology 60 60（1212）：2000 2002, 2003
3 5 ) 高岩亜輝子，他：表象障害による左半側空間無視を呈した脳梗塞の 1 例．BRAIN NERVE 67 67（33）：323 327, 2015
3 6 ) 本田慎一郎，他：左半側口腔内に特異的な症状を呈した脳梗塞の 1 症例 口腔内半側空間無視の可能性．高次脳研究 3434（22）：88 95, 2014

空間性の要因を除くと、持続性注意や意欲、ワーキングメモリの関与が指摘されています。

3 7 Malhotra P, et al al：Reward modulates spatial neglect. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84 84（44）：366 369,2013

おわりに

いかがだったでしょうか。
ご清聴ありがとうございました。
半側空間無視についての概論的な所を投稿しました。
次は評価について述べていくので、次回もまた、よろしくお願いいたします。