変形性関節症2022年レビュー Part2
こんにちは。理学療法士のこうやうです。
今回は
変形性関節症に対するリハビリテーション
について書いていきたいと思います。
前回の記事の続きなので
よろしくお願いいたします。
それでは始めます。
生体力学的介入
異常なバイオメカニクス（力学的ストレス）の矯正は、OAの発症、進行、および症状の経験を改善する目的で作られたリハビリテーション介入の重要なターゲットである。膝OAに対する膝外反装具の有効性を調べた7件のRCTと17件のコホート研究(参加者579名)の系統的レビューでは、一部の参加者の痛みと機能の短期的な改善がみられた。しかし、長期追跡データは不足しており、組み入れた研究の質は低いと判断された。
同様に、Callaghanらによる膝OAのための生体力学的デバイス(ブレース、テーピング、履物)を調べるシステマティックレビュー(11件のRCT、658人の参加者)は、理学療法介入でテーピングを使用した場合、対照群(テープなし/無治療)と比較して、痛みの短期的を報告した(2件のRCT)。全体として、長期的な追跡データがないことが指摘された。膝外反装具の長期的な有効性は、最近発表されたRCTで調査されている。内側膝OA患者120名のうち、外反膝装具と通常のケアの併用は、通常のケア単独と比較して、疼痛および社会的観点からの潜在的な費用対効果において、1年間で有意な臨床的利益を示した。
主にラテラルウェッジを評価した15の研究(1,086名の参加者)を含むシステマティックレビューおよびメタアナリシスによれば、インソールによる修正は平らで柔軟な靴と比較して効果的ではないようである。さらに、パターソンらによるRCT（内側膝OAの参加者164人）において、支持靴と比較して平らな柔軟な靴の優れた効果は示されなかった。実際、歩行時の膝痛は、平らな柔軟な靴よりも安定した支持靴の方が大幅に改善した。膝OAに対する弾性テープ(キネシオテープ/ロックテープなど)の有効性を調べたシステマティックレビューでは、偽テープと比較して、弾性テープの使用を裏付ける確固たるエビデンスはほとんど得られなかった。
手と足のような注目されていない関節部位は、昨年研究の注目を集めています。手に焦点を当てると、アダムスらは母指OA患者349人を対象に、スプリントの有効性、臨床的および費用対効果を調査した。サポートされている自己管理と母指スプリントを、サポートされている自己管理とプラセボスプリントを比較し、8週時点で、群間で疼痛および身体機能に臨床的関連性または統計学的有意差はなかった。サポートされている自己管理に添え木を追加することも、サポートされている自己管理のみと比較して、12週間にわたって費用効果が高くなかった。しかしDevezaらによるRCT（204人の参加者）では、母指スプリント(教育、運動、ジクロフェナクナトリウム、1%ゲルと一緒に)を含む保守的なケアパッケージは、6週間で教育のみよりも手の機能を大幅に改善することを発見した。だが群間で疼痛改善に差はなかった。この治療パッケージ内で利用される介入の組み合わせにより、母指ベースの添え木が身体機能の改善にどの程度貢献したかを解明することは不可能である。Marottaらによる最近発表されたシステマティックレビューとメタアナリシス(11件のRCT、619人の参加者)は、母指OAに対する装具の比較有効性を検討した。調査された4つの異なる装具は、痛みの軽減においてプラセボよりも優れていることがわかり、最も効果のある介入は短い硬質熱可塑性手根中手骨副子でした。
足に関しては、Munteanuらは、中足指節関節OA患者100人を対象に、カーボンファイバー製足部補強インサートと偽インサートを比較したRCTを実施した。12週目の時点で、靴の硬化インサートは偽のインサートよりも痛みを軽減するのに効果的だった。
鍼療法
少なくとも10件のRCTと5つのシステマティックレビューが、昨年発表され、さまざまな鍼治療と指圧のモダリティの有効性を調査したが、さまざまな矛盾した所見があった。膝OA患者における疼痛および機能に対する介入群と対照群を比較した鍼治療の効果を調べた15件のシステマティックレビューの概要では、短期的には、疼痛強度および膝機能に統計学的有意差があり、鍼治療介入は対照群と比較し有利であった。しかし、これらの差は臨床的に有意ではなかった。鍼治療と偽鍼治療では、疼痛強度や膝機能に差は認められなかった。エビデンスの質は低いものから非常に低いものであった。Liuらによるメタアナリシスでは、膝OA患者の疼痛および機能を改善するためのさまざまな鍼治療関連療法の有効性を要約した(40件のRCT、3,215人）。結果、火針は温鍼や電気鍼よりも優れていたが、温鍼と電気鍼は従来の鍼、西洋医学、偽灸、偽鍼よりも全体的な治療効果が優れていた。しかし介入の報告が不十分で、サンプルサイズが小さく、選択したRCTの発表バイアスがあるため、結果には限界があった。
電気療法
過去1年間で、少なくとも6つの研究でOA集団における電気療法の有効性を調査していた。Maheuらは、経皮的電気神経刺激(W-TENS)デバイスは、3か月で弱いオピオイドに対して非劣性を示し、中等度から重度の侵害受容性膝OA痛のある110人の参加者の間でより忍容性が高いことを発見しました。しかし、TENSの作用機序に疑問を呈し、ライヘンバッハらは、TENSはプラセボTENSと比較して膝OAの痛みを改善しなかったことがわかった。Dantasらによるシステマティックレビューとメタアナリシス(4件のRCT、234人の参加者)で、超音波治療による治療は、偽対照と比較して、疼痛および自己申告による身体機能に対して短期間の小規模で統計的に有意な利益を有することがわかった。しかしエビデンスの全体的な質は非常に低かった。
レーザー
過去1年間、いくつかの研究は、臨床管理ガイドラインでレーザーの使用が推奨されていないにもかかわらず、OAの管理におけるレーザーの役割に焦点を当ててきた。Ahmadらによるシステマティックレビューとメタアナリシス(10件のRCTと495人の参加者)は、膝OA患者の痛み、こわばりおよび機能に対するリハビリテーション運動の補助となる低強度および高強度のレーザー治療の効果を調査した。運動と組み合わせると、低強度および高強度のレーザー治療の両方が、運動単独またはプラセボレーザーと比較して症状を軽減するのに効果的であることがわかった。この発見を裏付けるように、RobbinsらによるRCTでは、短期的には、低強度のレーザー治療とストレッチを組み合わせると、膝OA患者215人を対象に、対照(教育小冊子)と比較して痛みが大幅に改善することがわかった。レーザー治療のみ、およびストレッチと組み合わせると、対照と比較して障害の有意な改善がもたらされた。
温泉療法/泥療法
D'Angeloらによるレビューでは、OA患者における温泉療法、泥療法、温泉療法の有効性を調べた。質の低いRCTから極めて低いRCT27件を含む19件のシステマティックレビューを選択した。対照群(介入なしまたは通常のケア)と比較して、温泉療法は疼痛の軽減、こわばりおよびQOL改善に有効であることがわかった。泥療法は対照群と比較して疼痛のみおよびこわばりを軽減し、スパ療法は対照群と比較して疼痛のみを軽減した。Mennuniらは、膝OA患者の痛みと機能に対する泥浴療法の有効性を調査した21件のRCT(参加者1816例)のメタアナリシスを報告した。彼らは、泥浴療法後の短期フォローアップで、介入対照と比較して、痛みと機能のスコアに有意な改善が見られました。
徒手療法
最近発表されたシステマティックレビューでは、膝OA患者の痛みと機能に対する徒手療法の有効性を対照群(介入なし)と比較した既存のRCTエビデンスを要約した。合計6件のRCTと730人の参加者を本レビューに組み入れ、徒手療法は短期間の痛みの軽減、膝関節可動域の拡大、身体機能の改善を誘発できると結論付けた。しかし、既存のRCTからの長期的な知見は矛盾している。さらなるシステマティックレビューおよびメタアナリシスにおいて、Liらは、膝OA患者における8種類の徒手療法の有効性を調査した。マリガンモビライゼーションは、メイトランドモビライゼーションと比較して、疼痛および機能スコアの改善においてより効果的であることが判明した。可動域の改善に対する8種類のモビライゼーションの効果に差はなかった。
新規/新興治療
血流制限トレーニングは、OAリハビリテーションの分野で関心が高まっているようであり、昨年少なくとも4つのシステマティックレビューが発表された。Granthamらによるシステマティックレビューでは、膝OA患者を対象に、筋力トレーニング単独と比較して血流制限トレーニングを検討した5件のRCT(199人の参加者)を組み入れた。選択した試験は小規模で、質は低度から中等度であった。筋力トレーニングと比較して、血流制限トレーニングによる有害事象は少なかったが、血流制限トレーニングにおける疼痛、身体機能、筋力の改善を示すエビデンスはなかった。現在の文献は乏しいため、新しい高い質のRCTは、膝OA患者に対する血流制限トレーニングの臨床的および費用対効果をより強力に調査する必要がある。また、現在臨床現場で血流制限がどの程度使用されているかは不明である。
結論
過去12か月間、OAリハビリテーションの分野ではかなりの研究活動が行われており、主にコアリハビリテーション治療と補助治療に焦点を当てている。発表された研究の量が多いため、重要および/または質が高いと特定されたすべての研究を要約することは不可能であった。しかし、含まれている研究から、コア治療の提供に対する新しいアプローチ(例:段階的な運動の提供、技術提供の介入)の開発とテスト、およびいくつかの補助治療(例:母指ベースのOAの添え木)を支持および反論するための新規でより高い質のエビデンスの生成など、この分野で進歩があったことは明らかである。既存のエビデンスも統合されており、いくつかのメタアナリシスにより、さまざまなリハビリテーション介入の相対的な効果を初めて比較することができた。また、RCTで一般的に見られる教育と運動の肯定的な結果は、臨床診療で実施された場合に再現できることも実証されている。しかし、OAに対する運動の作用機序、いくつかの補助治療の最適な提供、血流制限トレーニングが膝OA患者にとって効果的な新しい治療法であるかどうかなど、いくつかの疑問も提起している。そのため、OAリハビリテーションの分野では今後の研究が引き続き必要である。最近発表された多くのシステマティックレビューで一貫して、既存の研究は小規模で質に限界があるという発見を考えると、これらの重要な質問に対する決定的な答えを可能にするために、新しい研究は大規模で堅牢である必要がある。
本日はこれで以上です。
ここまで読んでいただきありがとうございました。
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