徒手療法のプラセボ効果
こんにちは。理学療法士のこうやうです。
今回は
徒手療法のプラセボ
について書いていこうと思います。
一見喧嘩を売っているような内容ですが
非常に重要な価値観だと思いますので
共有させていただきます。
よろしくお願いいたします。
それでは始めます。
徒手療法のプラセボのメカニズム
イントロダクション
理学療法士が痛みを訴える患者に徒手療法 (MT) 介入を提供し、患者が良好な臨床結果を経験した場合、なぜそのようなことが起こるのかについて答えることはできない。それでも、理学療法教育認定委員会は、MTを初級の理学療法プログラムで教え、現役の臨床医が継続教育とフェローシップの機会を求めることを義務付けている。関連する臨床結果がプラセボ反応だった場合、MT介入を提供するスキルの学習と向上に貴重な時間と資金を注ぎ続けるだろうか? この視点では、プラセボをMTの活性かつ重要なメカニズムとして概念化している。私たちは、MTが痛みを抑制する唯一の経路がプラセボであると言っているのではない。しかし、私たちは、プラセボのメカニズムは治療効果の重要な要素として考慮に値すると主張する。簡潔にするために、MT関連の鎮痛メカニズムとしてプラセボに焦点を当て、今後はプラセボ治療に対応する鎮痛をプラセボ鎮痛と呼ぶことにする。
プラセボは否定的な意味ではない
伝統的に、「プラセボ」には否定的な意味合いがあり、治療効果のない不活性な介入を暗示してきた。対照的に、プラセボ治療は顕著な鎮痛を伴う。さらに、プラセボ反応は、脊髄と脊髄上部領域の両方における一貫した反応に関連する活発な神経生理学的プロセスである。まとめると、これらの発見は、治療を受けるという期待に応じて複数の内因性疼痛調節プロセスが存在することを裏付けている。
プラセボ治療効果のメカニズム
プラセボ効果は、臨床現場を取り巻く心理社会的状況から生じ、実験室環境で期待を操作し、条件付けや学習を通じて確実に生み出される。参加者がプラセボ治療を受ける可能性を同意プロセスから認識しているプラセボ対照研究では、プラセボ鎮痛はわずかである。プラセボ治療が期待を高める説明をともに提供された場合、プラセボ鎮痛ははるかに大きくなる（例：「あなたが受け取った薬剤は、一部の患者の痛みを強力に軽減することが知られています」）。研究者が治療後にこっそりと痛みの刺激を軽減することで、参加者が鎮痛を期待するように条件づけられると、プラセボの鎮痛はさらに増強される。あるいは、密かに薬をプラセボに置き換える。さらに、以前の陽性反応の後や、治療に反応して他の人が痛みを軽減するのを観察した後、プラセボ鎮痛の増加が観察される。その後、参加者が
（1）効果的な鎮痛剤を投与されたと信じている場合
（2）プラセボが効果的であると期待するように条件付けされている場合
（3）効果的な治療法で条件付けされてからプラセボ治療が行われた場合
（4） 以前に成功した経験がある、および環境に治療の恩恵を受けている他の人がいる場合
プラセボ鎮痛は増加する。
MTは経験である
プラセボ鎮痛は環境要因の影響を受ける。プラセボ注射、鍼治療、手術などの物理的なプラセボ治療は、経口プラセボよりも大きな鎮痛反応をもたらす。さらに、プラセボ鎮痛の程度は、対応する意味に依存する。例えば、プラセボがより高価なものとして提示された場合、また、プラセボに認識可能なブランド名が付けられている場合には、より大きな鎮痛効果が観察される。徒手療法は、その効果が期待できることを患者に知らせる熱心な施術者によって提供される身体的介入である。MT の物理的性質と、医師によって頻繁に提供される積極的な枠組みは、関連する結果に影響を与える介入に対する患者の信念や認識を効果的に変更または強化する可能性がある。その後、臨床転帰における役割について、MTと提供者の「ブランド」を考慮する必要がある。
MTに対する反応のばらつき
MTに積極的に反応する可能性が高い個人を特定する試みは成功していない。プラセボ反応は、複数の要因の影響を受ける複雑で個人的な経験であり、すべての人がプラセボ反応者である可能性がある。ただし、プラセボ反応の大きさと個人が反応する条件は非常に異なる。プラセボ反応は「非特異的」と誤ってラベル付けされており、介入全体にわたる一般的な効果を暗示している。その代わり、プラセボ反応は非常に特異的であり、個々の介入に依存する。たとえば、オピオイド剤によって条件付けされたプラセボ鎮痛はオピオイド拮抗薬によって無効になりますが、非ステロイド性抗炎症剤によって条件付けされたプラセボ鎮痛は無効にならない。プラセボの鎮痛は個人で異なり、個人の特性ではなく状態依存の事象を示唆しており、ある形態のプラセボに対する鎮痛は、別の形態のプラセボに対する鎮痛を予測するものではない。したがって、プラセボ鎮痛は、提供された介入の状況に対する特異的かつ個別化された反応である。同様に、MT反応者の特定は、大規模な研究の平均的な結果には影響されず、個々の患者の信念、経験、医療提供者との関係に依存する可能性がある。
状況に応じた強化における手技療法士の役割
プラセボ鎮痛は、積極的で共感的な提供者によって強化される。同様に、医療提供者と患者の間の相互作用は、投薬や電気刺激などの痛みに対する介入に影響を与える。さらに、医療提供者の期待もプラセボ鎮痛に影響を与える。MTに特有のこととして、医療提供者の期待は患者とのやり取りの方法に影響を及ぼし、医療提供者の好みは臨床結果と関連している。まとめると、これらの発見は、医療提供者のコミュニケーションスタイルや信念が、プラセボ鎮痛や痛みに対する介入に応じた臨床転帰に影響を与える可能性があることを示唆している。その後、医療提供者の習慣や信念がMTの臨床効果において重要な役割を果たす可能性がある。
治療行為による治療効果
治療への反応は、単にケアを求めて受けることに関連する要因を含む多くの要素に依存する。最近の研究では、個人がプラセボを投与されたことを認識している場合、疾患の自然経過を超える鎮痛が観察されている。このような発見は、患者が治療を受ける行為から恩恵を受けており、MT に対する治療反応の一部は治療を受けるプロセスに起因している可能性があることを示唆している。
研究の次のステップ: MTに対するプラセボメカニズムの寄与の決定
MTのプラセボ対照試験
有効成分と生物学的メカニズムは一般に十分に確立されているため、医薬品のプラセボ比較は一見単純である。徒手療法は複雑な介入であり、その臨床効果の背後にある有効なメカニズムは確立されていない。したがって、MT介入の特定の重要な成分を欠く適切なプラセボ比較は困難である。
プラセボ対照試験では、患者と医療提供者の両方を盲検化することが重要な考慮事項である。信じられない不適切に設計されたプラセボにより、ランダム化が損なわれる可能性がある。さらに介入がより複雑である場合（つまり、熟練した実践的なMT介入）、または一時的な痛みなどの副作用が発生しやすい場合、MT試験でも同様の障害が発生する可能性がある。MTプラセボ比較は参加者のランダム化に成功する可能性があるため、期待は重要に考慮されるべき事項である。ただし、その有効性に対する期待が低いことも関係している可能性があります。たとえば、参加者が高い期待を抱いている巧みに適用されたMT介入は、参加者の期待が低い軽いタッチの比較よりも優れた結果をもたらす可能性がある。さらに、研究対象のMTと状況が類似しており、参加者がより高い期待を抱いている偽MTと比較すると、同じMT介入でも有効性に欠ける可能性がある。
潜在的に、さらに困難で問題となるのは、提供者が「本物の」介入を提供しているのかプラセボ介入を提供しているのかを盲目にしていることである。医療提供者のランダム化は、医療提供者の好みや患者とのやり取りにおける無意識の偏見の影響により、結果に影響を及ぼす。
プラセボは、MT介入が痛みに効果を発揮する主要なメカニズムである可能性がある。そのため、MTのプラセボ対照試験は、臨床効果を判定するために最適に設計されていない可能性があり、適切なプラセボ比較対照と厳密な盲検化を使用して慎重に設計された研究では、null resultが繰り返されたり、臨床的に無意味な効果量が発生したりする可能性がある。プラセボ比較対照を含む徒手療法の有効性研究では、各研究群での盲検化、および参加者と提供者の期待を考慮する必要がある。
MTのプラセボ効果サイズの決定
プラセボ治療は、疾患の自然経過や平均値への回帰などの他の要因とともに、プラセボのメカニズムによって引き起こされるプラセボ反応に対応する。プラセボ効果は、疾患の自然史や平均値への回帰などの影響を考慮できる実験計画内で、プラセボ反応と治療を受けなかった場合に生じる変化（つまり、疾患の自然史）との差である。 ランダム化対照試験として、この例では剣士をプラセボとみなす。参加者の半数はインディ・ジョーンズに撃たれる役（MT群）に割り当てられ、半数は剣士に串刺しにされる役（プラシーボ）に割り当てられる。おそらく、インディ・ジョーンズは剣士を上回る能力がなかったために無力だったと結論付けるだろう。インディ・ジョーンズと剣士（プラセボ）の間のあいまいな発見は、必ずしもインディ・ジョーンズの効果の無さを意味するものではなく、代わりに、同等に効果的な2つの介入を示唆している可能性がある。3つ目の無治療群を使えば、インディ・ジョーンズと剣士が自然治癒よりも意味のある結果をもたらしたかどうかを判断でき、両方の有効性を主張できる。MTのメカニズムの研究では、プラセボのメカニズムの大きさを説明する必要がある。
MTの対照ではなくMTのメカニズムとしてのプラセボ
臨床試験の参加者は、治療に対する期待 (患者はプラセボの投与を期待して治療に参加しない) や好み (プラセボに対する強い好みを持つ個人) の点で、治療を求める参加者とは異なる場合がある。 MTは、別の治療群に割り当てられる可能性があることを知っていて臨床試験に参加しない場合がある。プラセボメカニズム研究の参加者は、効果的な介入を示唆する指示とともにプラセボ治療を受ける。この研究デザインは臨床とより一致しており、熱心な実践者が介入を提供し、患者に有効性が期待できることを指導する。プラセボ鎮痛は、プラセボ対照研究よりもプラセボメカニズム研究の方が大きい、および同様のアプローチにより、臨床現場におけるMTのプラセボ効果の大きさをより正確に表現できる可能性がある。さらに、プラセボ対照研究では、MTの効果量も過小評価されている可能性がある。まとめると、これらの発見は、ランダム化比較試験では、参加者の好みや臨床ケアで観察されたものとの期待の違いにより、プラセボと治療の両方の効果の大きさが過小評価されていることを示唆している。転帰に対するこれらの要因の真の大きさを説明するには、慎重に設計された研究が必要であり、観察された臨床転帰におけるMTの有効性とプラセボ機構の範囲の両方について、より有効な指標を提供できる可能性がある。
プラセボとMTの間に相加効果はあるのか?
ランダム化比較試験は相加効果を想定しており、治療効果は研究対象の介入に対する反応とプラセボ治療に対する反応の差であることを意味する。相加効果の仮定はMTでは確立されておらず、プラセボ治療は別個の、しかし時には同等に効果的な介入を表す可能性がある。さらに、MT の全体的な治療効果は相互作用 (MTとプラセボ) メカニズムを表す可能性がある。しかし、MTの場合、「儀式」が有効成分であるか、あるいは介入が痛みに最大限の影響を与えるために必要である可能性がある。厳密に相加的な解決策を想定すべきではなく、剣と銃が別々であるかどうか、しかし根底にある異なるメカニズムの同様に効果的な介入であるかどうか、またダンスの効果を高めるためにダンスが剣とどの程度相互作用するかを判断することは、MTのメカニズムを理解することにおいて我々にとって不可欠である。
プラセボのメカニズムを再構成する
徒手療法は多様であり、著しく異なる理論的メカニズムを備えたさまざまなアプローチをカプセル化している。直接比較すると、理論やアプローチが異なるにもかかわらず、あるタイプのMTが別のタイプと同様に痛みに対して効果的であることが一貫して観察されており、共通のメカニズムが示唆されている。セラピストは、自らの技術を完成させるために多大な時間を費やしてきたが、主要なメカニズムとしてプラセボが使用される可能性があることに悩まされるかもしれない。むしろ、プラセボメカニズムは、厳格な訓練を受けた専門家から熟練した治療を受けるという期待と経験によって生成され、影響を受ける能動的な神経生理学的効果である。経頭蓋直流刺激や反復経頭蓋磁気刺激などのアプローチは、間欠性低酸素症および虚血のリハビリテーション介入効果を高めるために神経系を刺激する可能性がある。同様に、プラセボのメカニズムは、MTの有効性を増強するために神経系を刺激する可能性があり、またはMTの主要なメカニズムとして機能する可能性がある。セラピストは、個々のアプローチを完璧にするために費やした時間が、厳密に正確な適用からではなく、評判、信頼、治療提携に関連する状況要因の改善によってより良い結果をもたらす可能性があることを理解しながら、臨床上の卓越性を追求し続ける必要がある。患者に最大限のサービスを提供するには、プラセボを効果のない介入の指標として考えるのをやめ、痛みの治療の一部としてプラセボのメカニズムを受け入れる必要がある。
本日はこれで以上です。
ここまで読んでいただきありがとうございました。
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