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臨床診断学まとめ

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診察、検査、鑑別など実臨床で用いる診療の医学
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神坂

#診察

臨床診断学　診察　神経編

脳神経診察視野→片目を手で覆った状態で一点を見てもらい、その状態で視界の端の指がみえるかを確認する 眼球運動、眼振→眼前50cm程度に示指を立てて眼で追ってもらう 眼裂観察→眼瞼下垂、左右差など　遠くを見てもらいながら行う 瞳孔観察→縮瞳、散瞳、瞳孔不同の有無 瞳孔・対光反射→ペンライトで瞳孔に光をあてる 眼底→眼底鏡を用いる　右目は右目、左目は左目で観察する 顔面感覚→三枝領域を区別して領域ごとに左右差と領域差を確認する 顔面筋→額にしわ寄せしてもらい観察する 両目を強く

神坂

臨床診断学　診察　救急編

周囲の安全確認 感染対策に手袋装着（今だとマスクも必要か） 反応の確認→揺さぶったりはしない 周囲に協力者を呼び、医師、AEDなどの手配を依頼する 気道確保、呼吸・脈拍確認→10秒以内　下顎骨挙上する時軟部組織を圧迫しない 胸骨圧迫、人工呼吸→30：2　2人以上いれば分担可 AEDがきたら交代してもらう→胸骨圧迫が途絶えないように AED操作 ①電源入れる ②パッドを装着 ③解析、放電時は離れる ④すぐに圧迫再開 医師到着時は簡潔に状況を伝える 死線期呼吸 終末期・心

神坂

臨床診断学　診察　腹部編

ベルトなどは緩めてもらい、タオルをかけて準備する 視診仰臥位、膝を伸ばして行う 形状、腫瘤の有無 皮疹、着色斑、瘢痕、静脈怒張、皮膚線条の確認→痛みの部位は事前に聞いておく 聴診腸蠕動音の確認→聴診器は軽く温めておく 腹部血管確認→腹部大動脈、腎動脈、総腸骨動脈の順に確認 （振水音確認→イレウス時は聴取される） 打診中指の中節骨部をもう一方の手の中指でスナップを効かせて叩く 全体確認→手は温めておく　 9領域に分けて打診する　 痛みのある場所は最後にまわす 肝臓打

神坂

臨床診断学　診察　頭頚部編

頭皮観察→髪をかき分け全体を見る 頭蓋触診→痛みの有無を確認 眼瞼結膜・眼球結膜観察→上下を向いてもらう 眼球突出の観察→患者の左右から確認する　後方からでも可能 外耳道・鼓膜観察→耳介を後上方に引っ張り、耳鏡が揺れないように固定して行う（小指、人差し指などで） 上顎洞・前頭洞圧痛、叩打痛確認→眼球直下周辺・眉毛の付け根周辺を確認 口唇の観察→ライトをしっかりあてる 歯・歯肉・頬粘膜の観察→舌圧子用いる 舌の確認→舌を動かしてもらう 口腔底、舌下面の確認 硬口蓋の観察

神坂

臨床診断学　診察　全身状態・バイタルサイン編

診断手順体温測定→腋窩最深部を測定　使用後は消毒 呼吸確認→型、リズム、速さ、深さ、喘鳴の確認 呼吸数は30秒×2で算出 橈骨動脈触診→示指、中指、環指で行う　左右差、不整、緊張度の確認 脈拍数は15秒×4で算出 上肢血圧測定→上腕を心臓の高さにし、肘は曲げない　マンシェットは上腕動脈の位置を確認して指1,2本分余裕をもってとりつける 触診で測定する場合 橈骨動脈に触れる→カフ圧70mmHg→10mmHgずつ上げる→脈触れなくなったらさらに20~30mmHg上げる→2mmH

神坂

臨床診断学　診察　胸部編

診察項目おおよそこの順番に行っていく 外頚静脈の診察→息をこらえると怒張 頚動脈聴診→下顎角直下2cm 頚動脈触診→示指、中指用いる　一側ずつ行う　聴診で雑音あれば行わない 胸骨角、剣状突起特定 皮膚所見確認 胸郭確認 鎖骨上窩、肋間の吸気時陥凹 胸壁運動左右差確認 心尖拍動診察→示指、中指、環指で行う 胸壁拍動診察→手掌近位部で行う 振戦確認→手掌遠位部で行う 肺動脈弁領域、大動脈弁領域、三尖弁領域、心尖部聴診→膜型で行う（心尖部のみベル型でも）

神坂

臨床診断学　眼科関連

代表的問診内容複視の自覚有→後天性疾患 　　　　　無→先天性疾患 感冒、下痢の症状→ウイルス感染 朝軽快、夜増悪→重症筋無力症 糖尿病、高血圧→虚血性動眼、外転神経麻痺 甲状腺機能亢進→甲状腺眼症 代表的視診所見代償性頭位：斜視により傾いた視界を補正する形で頭が傾く 上方注視不全→重症筋無力症 眼裂開大→甲状腺眼症 検査①眼球運動：対面で患者の眼前50cmに指標を置きゆっくりと動かす →写真で記録したものを9方向眼位と呼ぶ ②瞳孔検査：眼に光をあてて対光反射を

神坂

臨床診断学　腹部診察

まずは緊急性の有無（急性腹症）を確認する 視診手術痕 静脈怒張 膨隆：鼠経リンパ節腫大との鑑別 皮膚所見：Grey-Turner徴候・・・重症急性出血性膵炎 　　　　　Cullen徴候 触診仰臥位で行う 腹痛鑑別 腹部腫瘤：部位、形、数、大きさ、辺縁、表面、痛み、移動性 有痛性→炎症性疾患の可能性 弾性硬→悪性腫瘍の可能性 よくみられる腫瘤 Courvoisier sign→胆管閉塞などによる無痛性腫大胆嚢の触知 Sister Mary Joseph

神坂

臨床診断学　胸部診察

腹部診察と異なり、視診→触診→打診→聴診　の順で行う 視診胸郭の形、呼吸運動、左右対称性観察 形状：樽状胸、漏斗胸、鳩胸など 呼吸数：正常なら１２～１８回/分　１回換気量５００ml 呼吸リズム：チェーンストークス呼吸・・・心不全、尿毒症など 　　　　　　クスマウル呼吸・・・呼吸中枢の圧迫 　　　　　　バイオット呼吸・・・糖尿病性ケトアシドーシスなど 触診動き、痛みの確認 皮下気腫、心尖拍動 声色振盪：発声時の振動が肺を通って体表まで伝わる 亢進→肺炎、胸膜

神坂

臨床診断学　医療面接

病歴聴取現病歴：主訴の同定・・・原則一つ　簡潔に書く 　　　　主訴に関する情報収集・・・発症日時と様式、を主とする　時系列を明確に、発症から現在までの変遷を聞き取る 　　　　鑑別のための情報収集 現病歴以外の病歴：アレルギー歴 　　　　　　　　　既往歴 　　　　　　　　　服薬歴 　　　　　　　　　生活社会歴・・・飲酒歴、喫煙歴、性生活、違法薬物、職業歴、家族歴、など システムレビュー：医療機関ごとに作成されたリストに則って、症状の有無を確認していく 正確な診断

神坂

臨床診断学　心電図

侵襲はないが、電極のセッティングを間違えると誤診につながるので注意が必要 四肢に4ヶ所、胸部に4ヶ所の計10ヶ所にとりつけた電極から電位を読み取る 電極装着毛深い部分や外傷部分は避ける 四肢 胸部誘導 V1：第四肋間胸骨右縁 V2：第四肋間胸骨左縁 V3：2と4の中間 V4：第五肋間と左鎖骨中線の交点 V5：4と同じ高さの水平線と左前腋窩線の交点 V6：4と同じ高さの水平線と左中腋窩線の交点 肋間は胸骨角から同定するとよい（第二肋骨） 心電図の標準設定

神坂

臨床診断学　腹部診察

腹部診察の基本視診→聴診→打診→触診　の順 仰臥位で行う 患者から了承を得て行う 視診は膝を伸ばして行う 視診腹部の外形、膨隆 皮膚の性状：色、発疹、腫瘤など 表在静脈の拡張 蠕動運動 聴診打診、触診すると腸管が刺激されるので、その前に行うこと 膜型聴診器を用いる 音の種類 ①腸の蠕動音：通常1~2箇所で1~3分聴取する（OSCEでは最低10秒） ②振水音：心窩部から聴取する、腹部全体を揺らした際の水のはねる音 　　　　　幽門狭窄や腸閉塞を示唆する

神坂

臨床診断学　精神症状

診断の基本患者の表出（表情、態度など）から患者の訴え（体験と苦悩）を聞き精神症状を捉える その後、その症状の発端を分析し診断に至る 異常の種類①意識の異常 　意識障害：意識混濁、意識狭縮、意識変容 　意識混濁：明識困難、傾眠、嗜眠、昏睡　の順に重症化 　複雑な意識変容：もうろう状態・・・てんかんなどでみられる意識狭縮＋意識混濁 　　　　　　　　　せん妄・・・肝性脳症などでみられる意識混濁＋幻覚、錯覚など ②自我の異常 　自我とは、心の各要素（知覚、思考、感情な

神坂

臨床診断学　バイタルサインについて

※文中でカフとマンシェットがでてくるがこれは英語とフランス語の違いで、ともに血圧測定時に腕に巻く環状帯を指す 診察時の配慮自己紹介、名前・生年月日の確認 あいさつ、診察する旨を伝える 適宜声掛け 分かりやすい説明を心掛ける 患者への配慮（手、聴診器を温めるなど） 医療安全血圧測定時、痛まないようにする 体温計はアルコール綿で消毒して使う 体温腋窩最深部で測定 呼吸の観察胸部全体を露出 呼吸異常の有無、呼吸数測定 上肢脈拍測定橈骨動脈に三本指をあてて測定す

神坂