ケアマネとしての悩み(適切な支援に繋ぎたくても繋げない)

どーもカイゾウ(＠kaizo777)です。

今日はケアマネジャー(以下：ケアマネ)として「やりづらい」と感じる支援について書いてみたいと思います。

今日は少し長めです。読み終えるのに5分ほどかかります。

私が現在進行形で支援をしている利用者の「訪問診療」と「訪問看護」についてです。

該当の担当させて頂いている利用者とはその方が自宅に退院した直後から新規で関わることになりました。

退院後に地域包括経由で新規依頼があり、自宅へ訪問するとコルセットをした状態で自宅内であれば何とか日中一人で過ごせるレベルでした。

入院していた理由は圧迫骨折。

ただ、この利用者はリハビリ期間が残っているにも関わらず自宅退院を本人が強く希望し早期に退院が決まったので入院中からの関りではありませんでした。

包括が取り急ぎ福祉用具だけデモ納品をした状態で私にバトンタッチ。

アセスメントを行い通所利用等を調整しようとしていた矢先、利用者が独断で自宅で運動を頑張り過ぎた結果再び腰痛が出現し動けなくなってしまいました。

その時初めて同居している家族からご相談を頂き、私は救急要請を提案したのですが、新規で関わってすぐだった事もあり私との信頼関係が薄い家族は本人が昔から通っているクリニックへ相談をし往診で急遽かかりつけ医が診察へ行ってくださいました。

ここまでは良かったのですが、そこからがなかなか厄介…。

この医師、地域では有名な「抱え込み」医師で、自分の医療法人で運営しているサービスにしか繋がないと噂の医師。

さっそくクリニックと同法人の訪問看護が関わり始めました。

とは言えこの訪問看護は人員が少なく「急性増悪」で特別指示(医療保険)で介入が始まったのに週1回しか訪問しません…。

そもそも私としては「再び動けなくなった」明確な理由を知りたかったので、家族に「整形外科受診」を勧めたのですが「先生(かかりつけ医)が『整形外科へ行っても何も解決しない。圧迫骨折だろうからとにかく今は安静にしてろ』って言うんです」と返答が…。

そこからほぼ寝たきりの状態が続き、何とか排泄や食事は利用者と家族でクリアしていましたが明らかに支援としては足りない状態。

利用者本人もなかなかの曲者でヘルパーの支援は「家に人がたくさん出入りするのはイヤだ」という理由で受け入れてくれません。

とにかく利用者の生活を最低限維持する為に、頻繁に訪問し利用者・家族と少しずつ信頼関係を構築し、まずは「環境」から手をつけることにしました。

包括がデモで入れた福祉用具は一度すべて撤去し、居室から最低限動ける範囲内に絞り「手すり」を設置しました。

ベッドも早期に介護ベッド(電動ベッド)に変更したかったのですが、本人は長年使用してきた「自分のベッド」にこだわりがあり受け入れてくれません。

しかし、ベッドが大きいこともあり余計な動作が増え腰痛は改善してはぶり返すを繰り返しています。

そうこうする内に家族から「このままでは埒が明かないので入院させたい」と相談がありました。

そこは家族から長年付き合いのあるかかりつけ医に相談して頂きましたが、医師は「持病もあって他の病院ではちゃんと治療してくれるかもわからない。入院しても結果また前回と同じことの繰り返しだ。とにかく今は安静にしてろ」という指示。

家族も何となく不信感が現れ始め私に相談を頂く回数も増えてきましたが、私としても医師が明確に「指示」を出しているものに横やりをいれるわけにもいかず…。とは言え、私としても「セカンドオピニオン」の必要性は感じています。

とは言えこの医師地域では権力のある医師で黒い噂もチラホラ…。

抱え込みがあまりにあからさまで市役所の職員が目を付けて「厳重注意」をすると意気込んでいた所、いつの間にかその意気込んでいた職員が飛ばされたとか…。主治医を他院に変える希望を出しても絶対に診療情報を書かないとか…。ケアマネの話は絶対に聞き入れないとか…。

実際この医師だけではなく、私がこれまで関わったことのある医師の中には同じように「地域の権力者」で「俺様主義」の医者はけっこういました。

この手の医者は「俺がルール」なので、介護保険のルールは元より「一般的なルール」もガン無視です。

医師と同法人の訪問看護も医師の指示は絶対(これは仕方ない)でこちらの意見に理解は示してもそれを医師に伝えることが出来ずにいます。

何より今回はこの訪問看護の人員の問題で利用者家族の望んでいる支援が十分に提供されていません。

本来であれば早々に理解のある訪問診療を入れ、訪問看護を適切な事業所へ変更し利用者・家族にとって必要な支援を調整したいのですが…。

今回のようなケースでは主治医の変更希望は難しい…。ましてや昔から利用者が関わっていたかかりつけ医で地域の権力者を「切って」適切な支援に繋げるのは至難の業。

さてさてどうしたものか…。

今はとにかく利用者・家族との信頼関係をより強固にすることを第一に訪問看護とも関係性を維持しつつ、利用者・家族の要望を伝え続けようと思います。

ことを荒立てず「時が来たら適切に動く」

今日は「ケーススタディ」として最近の悩みを書いてみました。このようなケースはこれまでも山ほど経験してきているので何とかなるでしょう(笑)

今日も最後まで読んで頂いてありがとうございました。