医者の燃えつき・過労死・医者の労働時間・労働環境・いつ引退すべきか？
中国の悲しい子どものいる医師過労死のお話し
「1歳の子どもがいる32歳の医者の過労死」がLancetという超一流医学雑誌で書かれている
”Hui Wang, a 32-year-old Chinese ophthalmologist, experienced sudden cardiac death on June 30, after working with fever for 6 days in Beijing. Hui was the father of a 1-year-old girl, and married to a doctor, who donated Hui's corneas to two patients after his death. The emotive circumstances of Hui's devotion to his work and his family's selfless donation have triggered an outpouring of grief and sympathy online, with many people expressing their condolences to his family, as well as raising concerns about physician burnout in China. ”
32歳の中国人眼科医、Hui Wangは、6日間の高熱の仕事の後、6月30日に突然の心停止を経験しました。Huiは1歳の娘の父であり、医師である妻と結婚しており、彼の死後、妻はHuiの角膜を2人の患者に提供しました。Huiの仕事への献身と家族の無償の寄付の感動的な状況が、多くの人々がオンラインでの哀悼の意を表明し、中国における医師の燃え尽きについての懸念を提起しました。
中国の労働環境ひどいよね
ということは、他でも書かれている。
EDITORIAL| VOLUME 394, ISSUE 10197, P443, AUGUST 10, 2019
Improving occupational health in China
The Lancet Published:August 10, 2019
中国だけではなく地球全体で起きている現象
”Evidence shows that burnout affects more than half of practising physicians in the USA and is rising. The 2018 Survey of America's Physicians Practice Patterns and Perspectives reported that 78% of physicians had burnout, an increase of 4% since 2016. Furthermore, 80% of doctors in a British Medical Association 2019 survey were at high or very high risk of burnout, with junior doctors most at risk, followed by general practitioner partners. Increasingly, physician burnout has been recognised as a public health crisis in many high-income countries because it not only affects physicians' personal lives and work satisfaction but also creates severe pressure on the whole health-care system—particularly threatening patients' care and safety.”
アメリカの実務医の半数以上に燃え尽きが影響しており、その割合は増加しています。2018年に行われた「アメリカの医師の実務パターンと見解に関する調査」によれば、医師の78％が燃え尽きを経験しており、これは2016年から4％増加したものです。さらに、2019年の英国医師協会の調査では、医師の80％が高度または非常に高いリスクの燃え尽きにさらされており、最もリスクが高いのは若手医師で、それに続いて一般開業医のパートナーがいます。医師の燃え尽きは、高所得国の多くで公衆衛生危機として認識されつつあり、これは医師の個人生活や仕事満足度に影響を与えるだけでなく、医療システム全体に重大な圧力をかけ、特に患者のケアと安全性に深刻な脅威をもたらします。
日本も言うまでもなく医者がたくさん過労死・自殺している。死んでいないけど体調悪くしている人は相当多いと思う。
バーンアウト
はＩＣＤ１１で扱いが変わったようだ。
”The 11th Revision of ICD (ICD-11) in May, 2019, provided a more detailed definition of burnout, characterising it as a syndrome of three dimensions—feelings of energy depletion or exhaustion, increased mental distance from one's job or feelings of cynicism or negativism about one's job, and reduced professional efficacy. Notably, burnout has been further emphasised in ICD-11 as an occupational phenomenon rather than a medical condition. The need for health system reform in response to physician burnout cannot be delayed.”
2019年5月に公表されたICD（国際疾病分類）の第11版（ICD-11）は、燃え尽きのより詳細な定義を提供し、それを三つの側面から特徴づけています。つまり、エネルギーの消耗や疲労感、仕事に対する精神的距離の増加、または仕事に対する冷淡さや否定的感情、そして職業的能力の低下です。特筆すべきは、ICD-11で燃え尽きが医学的な疾患ではなく、職業上の現象としてさらに強調されていることです。医師の燃え尽きに対する医療システム改革の必要性は、遅延することはできません。
まぁじゃぁどうすればいいかと言えば、最後に書いてあるのは、当たり前の総論的な話。
個人の努力だけではなく、組織・ステークホルダーがよく協議して政策に反映させていく。
まぁそりゃそうなんだけどさ、それができていないから現状があるわけで。
古代ギリシャでは、医者は奴隷だったようですが、現代でも、それはあまり変わっていないのかもしれませんねぇ。
医者はいつまで働いているか？
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000197435.pdf
医籍登録後12年で、男性でも１割が働いていないというのはこれはどういうことでしょうか・・・・。病気にしては多すぎませんかね。。。このころの一般的な姿は、専門医や博士号を持ち、臨床や研究や教育では一人前の人が多いでしょう。業務の中心です。
60歳くらいで就業率が低下しているようですが、これは当然でしょう。
ところでこのグラフ、分母がどのように定義されているのかわからないなぁと思います。もし、2年ごとの届け出したデータをもとにしているなら、そもそも届け出をしていない人（さぼっている人、死亡した人、病気・育児などで働いていない人）は分母にすら含まれていないことになります（もちろん分子にも含まれていない）。12年後当たりで、医者として就業していない人が3割いる、というのは、「2年ごとに届け出をしている人のうちで働いていない人が3割くらいいる」ということなので、つまり、育児などで就業もしていなくて届け出もしていない人はこの数字よりももっとたくさんる可能性がありそうです。この届出は、通常は勤務先の病院や大学が一括して行いますが、個人でも可能です（私実際やったことあります）。育児中で仕事から離れている人は、出していない可能性も高いと思います。出さないと、厚労省の医籍登録でヒットしなくなる＆50万円以下の罰金という罰則はありますが、知っている人でヒットしない人を何人も知っていますが、罰金を請求された話は聞いたことはありません。そもそも病気になったりして働かなくなったら、普通届け出もしないでしょうね。する気にもならないでしょう。そう考えると、70歳くらいのこの数字の変化もどこまで妥当なんだろう？という疑問があります。
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R4/10/20追記
Work Hours and Depression in U.S. First-Year Physicians
TO THE EDITOR:
うつ病のスクリーニングで陽性となった医師の割合は、レジデント開始とともに5～6倍に増加する1。レジデントの典型である長時間労働は、うつ症状の悪化の要因となりうる2。我々は、試験が実施不可能な場合に無作為試験のシミュレーションに適した方法、エミュレーション試験デザインを用いて、レジデント初年度の労働時間水準とうつ症状の変化の関連性を推定することに成功した。
2009年から2020年の間に毎年4月から6月に募集し、インターン（大学院1年目の医師）の全国サンプルであるIntern Health Studyに参加した米国の医師の反復コホート（17,082名）のデータを分析した。ベースライン（研修医開始の1～2か月前）および研修医期間中は四半期ごとに，患者健康質問票9項目版（PHQ-93）により抑うつ症状を評価した。PHQ-93は、0～4点で軽症、5～9点で軽症、10～14点で中等症、15～19点で中等症、20～27点で重症に分類される3。また、ベースライン時に、参加者の人口統計学的特徴（すなわち、年齢、性別、婚姻状況、親の有無）、外科・非科学専門、初期の家族環境、神経症の人格特性、うつ歴の評価を実施した。参加者が報告した前週の労働時間、ストレスとなるライフイベント、およびインターン期間中の四半期ごとの医療過誤に関するデータを収集した。
我々は、週当たりの労働時間がうつ病に及ぼす影響に関する標的試験を模倣し、週当たりの労働時間を0〜20時間から週当たり90時間以上まで段階的に分類した（補足付録の表S1、このレターの全文とともにNEJM.orgで閲覧可能）。標準化を用いて、各労働時間レベルに関連するPHQ-9スコアのベースラインからの平均変化を推定し、共変量を調整し、層別後の重みと減少の重みでモデル化した（補足方法セクションを参照）。
インターン健康調査参加者17,082人の医師インターン中の抑うつ症状のPHQ-9スコアの推定平均変化（週当たりの労働時間レベルによる）、2009-2020年。
ベースライン時のインターン生の PHQ-9 総スコアの中央値は 2.0 ポイント、平均値（±SD）は 2.7±3.1 ポイントであった。四半期ごとに評価した平均労働時間は，週63±19時間（中央値，週67時間，四分位範囲，50～76）であった．労働時間が長いほど、インターン生のPHQ-9総得点はうつ病の重症度の高いカテゴリーに入ることが多く、週90時間以上の労働時間のレベルではインターン生の33.4％がうつ病のPHQ-9基準を満たした（図S2）。標準化後のPHQ-9スコアのベースラインからの推定変化量は、労働時間の増加とともに増加し（抑うつ症状の悪化を示す）、用量反応関係に一致したパターンであった（図1）。週40時間以上45時間以下の労働時間区分では、ベースラインからのPHQ-9スコアの推定増加量は1.8ポイントであった（95％信頼区間[CI]、1.7〜2.0）。一方、週90時間以上の労働時間のカテゴリーでは、増加は5.2ポイントであった（95％CI、4.9～5.6）。施設によるクラスタリングの解析を含む感度解析では、一次解析と同様の結果が得られた。
米国の研修医を対象としたこの大規模な全国規模のコホート研究において、勤務時間の長さは、ベースラインから徐々に大きくなる抑うつ症状の増加と関連していた。特に、最も労働時間の長いカテゴリー（週90時間以上）では、ほとんどの非医療職の典型的な労働時間に最も近いカテゴリーである週40時間以上45時間までの労働時間のほぼ3倍の症状スコアの増加がみられた。この研究は観察研究であるため、臨床試験のようなデザインと分析アプローチを用いたとしても、結果は残留交絡によって説明される可能性がある。
労働時間の短縮は、臨床医の幸福に取り組む最近の勧告や政策声明において、限られた範囲内でしか言及されていない。今回の結果は、研修医の週当たりの労働時間を制限することで、早期キャリア研修医のうつ病率を低下させる可能性があることを示唆している。
Perspective A Reason to Retire? Neil Berman, M.B., B.Ch.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2306534?query=featured_home
退職の理由は何ですか、レニー？あなたはたったの64歳ですよ。
私は40代で、ボストン近郊のコミュニティ病院で忙しい心臓病の実務を行っていました。レニーは古風な内科医で、コミュニティに愛された孤立した開業医でした。彼の記録は乏しかったが、彼の勘は鋭かった。レニーが私の診察を依頼し、私が問題を診断できなかった場合、私は再び調査しました。いつも、レニーが感じていたことを私は見落としていたのです。
レニーの退職の決定は私を困惑させました。彼にはいくつかの健康上の問題があったことは知っていましたが、まだ忙しい独立開業医でした。当時、彼の答えはますます私を困惑させました。
「患者の病気が私に影響を与え始めています。」と彼は言いました。
私は彼が何を意味するのか正確に理解していませんでしたが、その答えは私とともに残りました。私自身が71歳で退職したばかりですが、今では彼が何を意味したのかを完全に理解しています。私の専門的な効果の一部は、患者と一定の距離を保つことに依存しています。私は、私の前で展開する状況に集中できなければなりません：症状、兆候、検査結果、治療の決定に影響を与えるすべての硬いデータ。私は、「ソフト」データ、つまり突然の病気に襲われた人の悲しみ、または時折病状の過酷さによる気を散らすことはできません。一部の疾患は極めて予測可能ですが、他のものは純粋に不運です。多くは変性し、その頻度は年齢とともに増加します。
若い医師として、私は病気を区切ることができました。それは私の患者に起こることであり、私には関係ありませんでした。彼らの病気を理解できましたが、自分が彼らの立場にいることは考えませんでした。彼らの苦痛を和らげようとしましたが、私の主な任務は診断し、その状態を治療することでした。患者は私からは異なる種でした：彼らは異なる疾患を発症し、私たちは異なる問題を抱えていました。
このアプローチにはある種の平等主義がありました。すべての患者は同様に扱われ、その状況がどれほど悲惨であろうとも関係ありませんでした。私たちは患者との過度の共感を避けるように教えられました。患者は、治療に責任を持つ冷静な頭脳を求めていました。恐れや圧倒されたような人ではなく。そして、私たちは病気を治す使命に失敗する失望に対する私たちの防御を崩すものと考えられていました。客観性は、患者の生命を bedrock作り上げる力でした。それは私の仕事をより知的で感情的ではない光で見ることを可能にしました。正しい診断をしましたか？最良の治療を選びましたか？患者と家族に状態を十分に説明しましたか？それに代わって：彼はもはや独立していないことにどのように対処していますか？彼女の家族はもはや生計を立てられないことにどう耐えていますか？彼は数か月しか生きられないことを知っているとき、彼はどのように感じていますか？
しかし、年を取るにつれて、この区別を維持することが難しくなりました。私のチャートにおける「70歳の高齢紳士」という典型的な表現が、突然私に当てはまることがありました。私の患者とその問題を私自身から切り離して区別することが難しくなりました。以前は、疾患の「extra-medical」の側面を、年齢の運命の不条理、体の崩壊の不可避性などを、若いころよりも一層感じ始めました。今や私の患者を治療する際には新たな次元が加わりました：彼らそれぞれが私が向かうかもしれない場所のリマインダーでした。私は新しいレベルで彼らに共感し、以前は感じなかったように彼らの病状の進行を個人的な方法で感じました。
Covidパンデミックの間、医師の燃え尽きが急激に増加しました。長時間の勤務、ますます増加する管理負担、増加する患者数など、燃え尽きを引き起こすストレス要因が多くありました。しかし、Covidはまた、感染の個人的なリスクを伴い、重症疾患や死に至る可能性もありました。私の前に横たわっている患者は、私になり得るだけでなく、私を感染させ、私が治療している疾患を発症させる特定の危険も持っていました。客観性の避難所は、パンデミック中にはほとんど見られず、私が経験していたのと似た状況を生み出しました。
臨床心臓病のキャリアの過程で、私に最も満足感をもたらした仕事の一部は、患者との交流でした。もちろん、異なる手がかりのシリーズから一貫した物語を作り出す挑戦を楽しんでいました。私は、非常に限られた人間の条件についての知識があると感じ、その領域で問題が生じたときに私の意見を求められることが好きでした。しかし、私のキャリア全体を通じて、私を支え続けたのは私の患者との関係でした。私たちは契約を結び、私は彼らを聴き、彼らを診察し、適切な検査を指示し、その状態を説明し、治療の最良の選択肢を提案することになっていました。それは専門的な関係でした。患者の問題を解決するために、私の個人的な物語の最小限しか患者と共有すべきではないと教えられました。私たちの相互作用の目的は、患者の問題ではなく、私自身の問題ではなかったので、私は彼らの生活について彼らが私のことを知るよりもはるかに詳しく知っていました。
退職の6か月前、私は患者に退職することを説明し、彼らに私が彼らの医師であることの意味をいくぶん個人的に伝える手紙を書きました。その後の訪問は、以前の訪問よりも個人的で、より長く、感情的に充満していましたが、より満足感があり、私は自分のキャリアを少し異なる視点から見るのに役立ちました。
私たちの患者との関係は複雑です。一方では、時間の不足、患者数の増加、患者のケアに伴う管理負担など、すべてが患者との関係に干渉し、仕事の不満や燃え尽きに寄与します。一方、これらの関係がより個人的で強烈になると、私たちの仕事もストレスが増加し、客観性の防御策に穴が開いた可能性があります。
年をとるにつれて、私は専門的に対抗してきた状態にますます感受性を持つようになり、この鎧はますます多孔性になり、患者との関係はより充実しましたが、ストレスは増加し、早期退職につながる可能性がありました。一生懸命にして、患者とのより個人的な関係を築くべきだったのでしょうか、それともそれは私の専門的な効果を減少させ、個人的なストレスを増加させたでしょうか？その質問については本当に分かりません。
私はしばしば、約25年前の私の退職に関するレニーの答えを思い出します。いつものように、レニーは正確でした - ただし、理解するのに少し時間がかかりました。
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