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くも膜下出血後のリハビリテーション~どうする?脳血管攣縮への対応!~

おはようございます。
本日も臨床BATONにお越しいただきありがとうございます。
11月に突入して関西も朝晩の冷え込みが強くなってきました。皆さん気温の急激な変化で体調を崩していないでしょうか?
第109日目を担当するのは、脳神経外科病院で急性期から回復期までのリハビリテーションを担当している理学療法士の清水啓史です。

前回はマッサージについてお伝えしました。臨床でマッサージを効果的に活用するためにどうすればいいのか?について興味がある方はこちらからどうぞ!


本日はくも膜下出血後の亜急性期にかけて認められる『脳血管攣縮』についてどのように対応していくのかにポイントを絞りお伝えしていきます。

臨床場面でくも膜下出血後の患者様にリハビリテーションを進めていく上で何に注意しなければならないのか?また脳血管攣縮が起きている患者様にどのように関わっていけばいいのか、本当に進めていいのか?悩むことはないでしょうか。

臨床悩み


このような悩みの結論として、

・くも膜下出血後の亜急性期では『血圧』、『意識レベル』、『神経症状』に注意しながらリハビリテーションを進めていく必要があります。
・くも膜下出血後の約70%に脳血管攣縮は出現し、その内症状が出るのは36%であり、注意が必要です。
・脳血管攣縮は4~14日に出現するため、14日間は特に注意します。

なぜ、そうなるのか??
詳しく解説していきたいと思います!


くも膜下出血とは?

くも膜下腔に出血が起こり〔脳脊〕髄液に血液が混入した状態を,くも膜下出血(subarachnoid hemorrhage;SAH)という。外傷によるくも膜下出血と区別して,突発的にくも膜下出血を起こした場合を特発性くも膜下出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage)という。
引用:児玉南海雄・佐々木富男ほか編『標準脳神経外科学』第11版 医学書院(2009年)p206


原因と機序は簡単にまとめると以下の図のようになります。

SAHの割合

くも膜下出血後の3大合併症として『再出血』、『脳血管攣縮』、『正常圧水頭症』があります。
これらは重篤な状態に陥る可能性があるため、くも膜下出血後では十分に注意する必要があります。
今回は3大合併症の中で脳血管攣縮について考えていきます。

『脳血管攣縮』とはどのような状態でしょうか?
簡単に言葉の定義をしておきます。


血管攣縮とは

薬剤や機械的刺激、血管作動性物質やホルモンの作用により、一過性に血管が異常収縮をおこし灌流組織の虚血を生じること。
引用:一般社団法人日本救急医学会 医学用語解説集 
https://www.jaam.jp/dictionary/dictionary/word/0502.html


脳血管攣縮とは?

脳血管れん縮はSAH後に続発する特徴的な病態であり、それによる遅発性虚血神経脱落症状は、出血後4~14日に発症のピークがあり、それより早期(3日以内)または後期(21日以後)にも起こりうる。
引用:児玉南海雄・佐々木富男ほか編『標準脳神経外科学』第11版 医学書院(2009年)p210-211

血管攣縮

つまり、脳血管がなんらかの原因により一時的に狭窄を起こしている状態をいいます。

なぜ、くも膜下出血後に脳血管攣縮が生じるのでしょうか?
くも膜下腔の血腫により、破裂時のくも膜下凝血の分解産物が脳動脈に作用することで生じると考えられていますが、詳細な発生機序に関してはいまだに解明されておりません。

私たちセラピストにとって大切なのは、脳血管攣縮がなぜ生じるのかということよりも、脳血管攣縮がくも膜下出血後の予後を左右する重要な病態であるということです。
血管攣縮により狭窄が生じると灌流量の低下により脳は虚血状態に陥り、脳梗塞が生じ、最悪死亡してしまう可能性があるのです。


脳血管攣縮は必ず起こるのか?

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