変形性関節症のレビュー2022年:リハビリテーション　Part１

こんにちは。理学療法士のこうやうです。

今回は

変形性関節症に対するリハビリテーション

について書いていきたいと思います。

この記事も簡単な翻訳をさせていただきましたので

よろしくお願いいたします。

それでは始めます。

変形性関節症のレビュー2022年:リハビリテーション

変形性関節症のレビュー年2022:リハビリテーション-変形性関節症と軟骨 (oarsijournal.com)

背景

　リハビリテーションは、複数の急性および長期の健康状態に対するヘルスケアの重要な要素である。これには、障害の経験を減らすことによって、健康状態が人の生活に与える影響。対処することを目的としたさまざまな介入が組み込まれている。リハビリテーションは、根本的な問題(機能制限や痛みなど)に対処することにより、仕事を含む有意義な人生の役割へのより大きな参加を可能にする。これは、広範囲にわたる健康、社会的、経済的利益をもたらす可能性がある。世界的な高齢化と非感染性疾患の医療サービスの普及率の上昇を考えると、リハビリテーションはますます医療における重要性が高まっている。しかし、リハビリテーションの必要性は現在その可用性を超えている。2017年、世界中でリハビリテーションを強化する緊急の必要性に応えて、WHOはリハビリテーション2030イニシアチブを開始し、リハビリテーションの満たされていないニーズを減らすために取り組む必要のある10の重要な分野を特定した。その中には、リハビリテーションをユニバーサル・ヘルス・カバレッジに組み込み、質の高いサービスへの公平なアクセスを達成するための包括的なリハビリテーション・サービス提供モデルを構築し、リハビリテーションのための質の高いエビデンスの利用可能性を拡大する必要性がある。

　変形性関節症(OA)は、治療法がなく、ますます蔓延しており、個人、医療システム、およびより一般的に社会にとって非常に負担が大きい現状がある。したがって、リハビリテーションはOAを持つ人々にとってますます重要な管理戦略である。ただし、その基盤となるエビデンスベースは限られている可能性があり、臨床診療におけるその提供は最適ではない可能性がある。エビデンスの現状をよりよく理解するために、今年のレビューでは、2021年1月1日から2022年5月18日までの間にOAリハビリテーションの分野で公開された主要な更新を要約する。このレビューの目的上、リハビリテーションの焦点は、非薬理学的および非外科的治療(すなわち、身体的、行動的および心身管理アプローチ)に限定された。

方法

　電子データベース検索は、2021年1月1日から2022年5月18日の間にMedline、Embase、およびCINAHLplusで実施された。同定された論文のタイトルおよび抄録は、一人のレビュアー(MAH、PJAN、またはMJTのいずれか)によって選択基準および除外基準に照らしてスクリーニングされた。次に、含まれる論文は、主要なトピック領域に従ってグループ化され、先験的に合意された。コアOAリハビリテーション治療(教育、運動、減量)、補助治療(コアOAリハビリテーションを補完できる治療として定義)、新規および新しい治療法または研究方法、およびリハビリテーションのエビデンスの実践への変換。MAHは残りのすべての論文をスクリーニングし、より広範な著者チームからの反復的なインプットにより、この分野で臨床的重要性、質、または論争が高いと認識されたものをレビューに含めるために選択した。

　重複を削除した後、検索から6,137件の記事が特定された。スクリーニングの結果、OAリハビリテーションに焦点を当てた論文が445件に特定された。これらの大部分は、コア治療および治療補助に関連しており、少数は新規および新興の治療または研究方法、またはエビデンスの実践への翻訳に関連していた。本レビューで取り上げるために選択された研究の知見を物語的に統合した。

コアリハビリテーション治療

教育

　膝OA患者の第一選択治療としての患者教育の推奨は、他の関節、他の形態の関節炎、またはより一般的な慢性疼痛を有する参加者に対して実施されたエビデンスからしばしば推定される。したがって、非薬理学的治療対照と比較して、患者教育が膝OAの人々に効果的であるかどうかを判断するために、系統的レビューとメタアナリシスを実施した。合計29件のランダム化比較試験(RCT)(参加者4,107人)を本レビューに組み入れた。メタアナリシスでは、単独の介入として実施した場合、患者の教育は短期的には疼痛および身体機能において通常のケアよりも優れていたが、利益は小さく、臨床的関連性に疑問があった。これは、疼痛と身体機能を単独で教育することの価値に疑問を投げかけているが、短期的な疼痛対処のための教育は通常のケアよりも優れていた。これは、OAなどの長期的な状態を持つ人々にとって重要な結果であり、知識と並んで、独立した教育介入からのより適切なターゲット結果である可能性がある。メタアナリシスでは、患者教育と運動を組み合わせると、患者教育のみと比較して疼痛および身体機能が短期的に改善されることも明らかになった。この増強効果の作用機序は不明であるが、著者らは、これが運動と並行して教育を提供し、運動アドヒアランスを改善したためである可能性があるという仮説を立てている。また、191人の参加者を含むRCTでは、膝OA患者の痛みや身体機能を改善するための通常のケアと比較して、運動と一緒に提供される場合の教育がより有益な効果を与えることを支持している。

　教育の結果は、介入特性(教育内容、提供方法、指導期間など)または参加者の特性(治療効果モデレーター)に関連している可能性がある。この仮説を暫定的に支持する、Lopez-OlivoらによるRCTでは、膝OAの219人の参加者のうち、教育ビデオと教育小冊子は、小冊子が単独で配達された場合と比較して、介入後の知識が高かったことがわかった。しかし、この差は小さく、6ヶ月で維持されなかった。サブグループ分析により、スペイン語を話す患者や教育レベルの低い参加者にとって、ビデオと小冊子の組み合わせは小冊子単独よりも有益であることが明らかになった。

運動

　昨年、膝OAの運動に関するエビデンスベースに重要な追加があった。アレンらは膝OA患者345人を対象に、運動への段階的アプローチを模索する最初のRCTを実施した。段階的な運動介入は、インターネットベースの運動プログラムへのアクセスから始まった。3か月後、OMERACT-OARSI応答基準を満たしていない参加者は隔週の電話コーチングに進んだ。さらに3か月後、まだ回答基準を満たしていない参加者は、対面での理学療法のコースを受けた。段階的運動介入を受けた230人の参加者のうち、150人がステップ2に進行し、81人がステップ3に進行した。9か月の時点で、対照群(2週間ごとに9か月間郵便教材を受け取った)と比較し、膝OA症状にわずかな改善が見られた。また段階的運動介入は、QOLを改善し、高い費用対効果の可能性を示した。

　バンダックらは、膝OA患者206人の疼痛および機能について、運動および教育プログラムの有効性が非盲検プラセボと同等であるかどうかを判断するためにRCTを実施した。短期的には、運動および教育プログラムは、不活性関節内生理食塩水と同等の膝痛の改善を提供した。

　うつ病がOA患者の間で一般的で認識されている併存疾患であることを考えると、メンタルヘルスの結果に対する運動の有効性を考慮することも重要である。Hallらによる臨床試験のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、膝OA患者の心理的健康に対する運動プログラムの有効性を調査した。ストレングスは、有酸素運動、エアロビック、混合運動（エアロビックとストレングス）、ストレッチ、コントロール(標準ケア、待機リスト、教育など)と比較して、全体的なメンタルヘルスに最も効果的だった。ストレングスと混合運動介入は、ストレッチ運動と比較して抑うつ症状に対してより効果的であった。Huらによるシステマティックレビューとメタアナリシス(16件のRCT、986人の参加者)では、対照群(運動なし、教育クラス、標準ケアまたは理学療法のいずれか)と比較して、膝OAの疼痛と機能の改善に加え、心理的健康に対する太極拳の有益な効果も確認した。

減量

　減量は太りすぎまたは肥満のOA患者にとって認識されている治療法だが、最適な減量戦略は依然として確立されておらず、症状の改善に必要な推奨される減量幅はさまざまである。Panunziらによる最近のメタアナリシス（膝OAの22件のRCT　参加者2,656例)を含む研究では、疼痛を有意に軽減するための最も効果的なリハビリテーション介入は、低カロリーの食事と運動、および集中的な体重減少と運動介入であった。これらは、肥満手術のみに次いで2番目と3番目に有効な介入だった。この研究では、体重減少が大きいほど、痛みの軽減が大きくなることがわかっている。こわばりと身体機能も体重の減少とともに改善された。しかし、除脂肪体重の１%以上が失われると、身体機能の改善は頭打ちになった。著者らは、除脂肪体重を維持し、サルコペニアを回避するために、急速かつ大規模な体重減少とともに運動を行うことが不可欠であると結論付けている。

テクノロジー

　コアOAリハビリテーション治療について発表された研究の中で、多くは介入提供のためにテクノロジーを利用していた。COVID-19のパンデミックに対応して新しいリモート作業法に適応する必要があることを考えると、これはおそらく驚くべきことではない。Chenらによるシステマティックレビューとメタアナリシスでは、12件のRCTから、膝OA患者を対象とした遠隔支援運動プログラムを、従来のケア(対面理学療法など)、OA管理に関する教材(パンフレットや小冊子などで提示)、またはケアなし/最小限のケア対照群と比較し、得られた知見を統合した。利用されたテクノロジーには、電話、Web、モバイルアプリ、コンピューター、バーチャルリアリティが含まれていた。介入は4週間から6カ月の期間にわたって実施された。メタアナリシスでは、短期的には、コントロール群と比較して、これらのプログラムは膝の痛みの有意な改善と関連していたが、身体機能には関連していないことが示された。同様の発見は、Xieらによるシステマティックレビューとメタアナリシスでも報告されている。最近発表された他のRCTとともに、これは、テクノロジーがサポートするプログラムが、OAを持つ人々の運動の遠隔配信のための重要なオプションであることを示唆している。

コアリハビリテーション治療の費用対効果

　昨年、OAのコアリハビリテーション治療の費用対効果が再評価された。Mazzeiらによるシステマティックレビューでは、股関節OAおよび膝OAに対する教育、運動、食事による体重管理の費用対効果を調べ、23件の研究(22件のRCT、1件の非ランダム化臨床試験)を得た。教育や医師が提供するケアと比較して、これらのコア治療は費用対効果が高いようである(16件の研究のうち15件で観察された)。選択した研究間で医療制度、介入群、比較群に違いがあるにもかかわらず、著者らは、医師が提供するプライマリケアを強化するために医療システム内でコア治療を実施することは費用効果が高いと結論付けた。RCTの二次分析(参加者156人)では、理学療法の初期コース(4〜6週間にわたる教育、運動、関節モビライゼーションを含む最大8回の治療セッション、必要に応じて4か月および9か月の再評価で1〜3回のセッション)は、膝OAに対する関節内糖質コルチコイド注射と比較して費用対効果が高いと結論付けた。

補助治療

　過去12カ月間、OAの管理のための補助的リハビリテーション治療への注目が続いているが、一連のエビデンス全体で特に関心を向けなければいけないのは、十分に大規模で質の高い研究デザインが圧倒的に欠如していることである。これは、多くの補助治療に関する強力なエビデンスの欠如を強調しており、OAの国際ガイドラインにおけるそれらの使用に関するエビデンスレベルが低いことを説明することができる。

本日はこれで以上です。

長いので分けて書こうと思います。

ここまで読んでいただきありがとうございました。