【医師論文解説】見えない危険：内視鏡手術後に起きた驚愕の事態【Abst.】
はじめに
脳神経外科患者の多くは、一時的な経管栄養のために鼻胃管を必要とします。
これは患者が嚥下可能になるまで、または永続的な栄養経路が確立されるまでの間、使用されます。しかし、その一般的な使用にもかかわらず、鼻胃管の挿入には潜在的な合併症のリスクが伴います。本記事では、斜台脊索腫の内視鏡下経鼻切除術後の患者に、小口径の経管栄養チューブが誤って脳幹と脊髄に挿入された症例を報告します。
症例報告
57歳男性が再発性斜台脊索腫で来院しました。
患者は1996年に他院で開頭術による腫瘍切除を受け、その後70 Gyの放射線療法を受けていました。既往歴には肥満、高血圧、高脂血症、骨関節炎、睡眠時無呼吸症候群がありました。
当院への来院時、患者は頭痛の悪化と歩行困難を訴えていました。神経学的検査では、左側の眼球運動麻痺と四肢不全麻痺（右側4/5、左側4+/5）が認められ、脊髄症の兆候も見られました。MRIでは、硬膜外および硬膜内成分を伴う再発性斜台脊索腫が確認されました。
患者は拡大経鼻経斜台内視鏡アプローチによる手術を受け、術中ナビゲーションを使用しました。腫瘍切除と脳幹減圧は良好に行われました。しかし、術後のリハビリテーション期間中に、再発性肺炎や間質性肺炎などの合併症が発生し、最終的に右側胸腔鏡下中下葉楔状切除術、髄膜炎、敗血症、気管切開術を要しました。
患者の大柄な体格のため、経皮的食道胃瘻チューブ留置の初回試行は失敗し、内視鏡下で経鼻胃管が留置されました。
数日後、患者が誤って鼻胃管を抜去してしまいました。当直医が同型の鼻胃管を再挿入しましたが、この際、内視鏡や他の可視化手段を用いずにベッドサイドで行われました。
挿入直後、患者の左側の筋力が著しく低下したことが確認されました。腹部X線では、チューブ先端が横隔膜以下に位置していました。頭部CTスキャンでは、小口径の経管栄養チューブが頭蓋底修復部を貫通し、脳幹と脊髄に侵入していることが判明しました。
患者は直ちに手術室に運ばれ、内視鏡下で経管栄養チューブが除去されました。慎重な止血後、わずかな脳脊髄液漏出が確認されました。硬膜修復が行われました。
患者の運動機能は回復せず、四肢麻痺の状態が続きました。開腹による胃瘻造設術が行われました。7ヶ月後、長期の入院期間を経て、家族の意思により治療が中止され、患者は死亡しました。
考察
鼻胃管による経管栄養は、特に集中治療室の患者にとって頻繁に用いられる栄養供給方法です。重度の頭部外傷、頭蓋内出血、脳腫瘍などにより深刻な状態にある多くの患者は嚥下が困難です。可能な限り、経腸栄養は非経腸栄養より優先されます。
鼻胃管留置の合併症率は約3.1%とされています。合併症には気胸、食道穿孔、チューブの結節形成、出血、食道炎、副鼻腔感染、肺・胸膜・脳への誤挿入などがあります。脳穿通のリスクは、頭蓋底外傷や前頭蓋底手術を受けた患者でより高くなります。また、意識不明または非協力的な患者、特に硬い小口径の経管栄養チューブを使用する場合に合併症率が高くなります。
このような症例では、鼻から食道入口部までのチューブ先端の動きを可視化できる様々な機器や技術が利用可能です。例えば、軟性鼻咽喉頭ファイバースコープ、シンプルな挿管用喉頭鏡、X線透視などがあります。
この症例では、患者が経管栄養チューブを自己抜去し、再挿入が要請されました。当直医は、患者がその日の朝に開腹による胃瘻造設術を予定していたことを知りませんでした。さらに、最近の頭蓋底手術に関する情報が、患者の現在のカルテやベッドサイドに明確に記載されていませんでした。これは、患者がリハビリテーション中に発症した肺炎のために入院していたためです。
この事例の分析結果を受けて、当院では新たな方針を採用しました。新しい手順の一つとして、内視鏡下経鼻頭蓋底アプローチや頭蓋底外傷の既往がある患者のベッドサイドに警告サインを設置することにしました。
現在、当院では脆弱な患者への小口径経管栄養チューブ挿入に関するガイドラインを実施しています。リスクの高い患者は、挿管中の患者、気管切開を受けた患者、神経学的障害のある患者、気道保護能力を損なう精神状態の変化がある患者、何らかの理由で気道を保護できないと判断された患者、または経管栄養チューブの安全な通過を妨げる可能性のある解剖学的異常がある患者と定義されています。
これらの患者群では、鼻から食道入口部までのチューブ先端を直接的、内視鏡的、または放射線学的に可視化することが必要とされています。また、前頭蓋底手術や外傷のある患者に対して、鼻胃管経路での経管栄養チューブの挿入や経鼻気管挿管時の不慮の損傷を避けるため、医療警告リストバンドの使用も検討しています。これは特に、内視鏡下経鼻頭蓋底手術を受けた患者にとって重要です。なぜなら、外部からの切開痕や基礎となる手術部位の証拠がないためです。
文献
Hanna, Amgad S et al. “Inadvertent insertion of nasogastric tube into the brain stem and spinal cord after endoscopic skull base surgery.” American journal of otolaryngology vol. 33,1 (2012): 178-80. doi:10.1016/j.amjoto.2011.04.001
この記事は後日、Med J Salonというニコ生とVRCのイベントで取り上げられ、修正されます。
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