総論 形質細胞由来の免疫グロブリンはHeavy chain(H鎖)とLight chain(L鎖)の２つから構成される。 H鎖：IgG,IgA, IgM, IgD, IgEの5種類 L鎖：κ鎖、λ鎖の２種類。 これらが組み合わさることで免疫グロブリンを構成。 このうちある一種類の免疫グロブリンが異常に産生されたものをM蛋白(M-protein)という。 M蛋白血症を捉える方法 免疫電気泳動(IEP: immuno electropheresis)、免疫固定法(IFE: im
病態 高率にビタミンB1欠乏を合併するため、ビタミンB1欠乏によるニューロパチーとの異同が問題 臨床像 緩徐進行、1ヶ月以上の経過。 small fiber主体の障害➡感覚障害が主体。温痛覚優位の障害。長さ依存性の疼痛や表在感覚障害、アロディニア が特徴。 一方でビタミンB1欠乏性ニューロパチー 急性経過、1ヶ月以内の経過。 lareg fiber主体の障害➡運動障害が主体。歩行障害。有痛性感覚障害はない。 ↓↓↓ 実臨床では両者が混在した病像を呈する場合が多い。 治療
生理 ビタミンB12は動物性食品(魚、貝類、卵、乳製品など)から摂取。体内に2～5㎎貯蔵されており、枯渇するまで2～5年程度。 欠乏の原因 ・摂取不足 ・吸収不全：自己抗体、胃癌、萎縮性胃炎、腸内細菌増殖症、IBDなど ・薬剤性：制酸薬(PPI,H2RA）、メトホルミン 臨床像 上肢の感覚障害から発症する事が多い。頚椎症性脊髄症と並んで両上肢の感覚障害の鑑別として重要。 検査 一般的な血液検査はビタミンB12全体のごく一部しか反映していない… 境界領域の場合はホモシステ
背景 末梢神経種外で最多。耐糖能異常の段階から神経障害を合併する。 臨床像 必ず足先から左右対称に発症。上肢から発症したら他の原因を！ 緩徐に発症。急性発症の場合は他の原因を！ 初期は温痛覚障害や神経障害性疼痛が多い。運動障害はかなり進行した段階で発症。 自律神経障害の合併➡発汗低下、皮膚乾燥、角化、爪変形 その他 耐糖能異常(IGT)ニューロパチー：原因不明の多発神経炎の25%。血糖コントロールで改善したという報告あり。考慮する価値あり。
しびれと表現されうる症状：脱力(麻痺）、痛み(疼痛)、狭義のしびれ(感覚障害)、痙攣/ふるえ(運動障害)、その他 ➡詳細な病歴聴取・診察でしびれの正体を正しく評価する！ ➡他覚的に所見がとれないものや、一過性の場合は非神経障害性のしびれ。圧迫性、血行性(閉塞性動脈硬化症、うっ滞性皮膚炎、肢端紅痛症）、代謝性(低Ca血症・低Mg血症、過換気）、放散痛、心因性など 分布：顔面含む半身 部位：大脳 鑑別疾患：pure sensory storke・手口症候群 分布：交代性
定義 4週間以上持続する下痢を慢性下痢 慢性下痢診断のフレームワーク 水様性下痢(watery) 脂肪性下痢(fatty) 炎症性下痢(inflammatory)の3つに分類 水様性下痢はさらに3つへ分類 浸透圧性下痢 症状：夜間に下痢軽減 絶食で軽減 薬剤：Mg、人工甘味料、クエン酸、リン酸塩など 疾患：乳糖不耐症 分泌性下痢 症状：夜間下痢 絶食で軽快しない 多量の下痢 薬剤：抗腫瘍薬、ビグアナイド、コルヒチンなど 疾患：寄生虫、器質的疾患、内分泌疾患(甲状腺機能亢
若年女性に多く、排便に伴う腹痛が主症状。 50歳以降の発症は少ない。 IBSによる下痢は日中に起こることが多い。 診断 器質的疾患の除外及びRomeⅣ基準に基づいて診断 ストレスによる症状悪化も参考 便秘型、下痢型、混合型、分類不能型に分けられる 検査 甲状腺疾患が疑わしければTSH提出 糞便カルプロラクチン低値(50㎎/kg未満)ではIBDよりIBSを示唆 経過観察 IBSの初期診断時は大腸癌との鑑別が重要 食事指導 脂質・カフェイン・炭酸飲料をとりすぎない 薬物
まずは脊髄疾患による馬尾症候群の除外が大事！ 直腸診で、トーヌスの低下、肛門周囲感覚低下、anal wink低下 などあれば馬尾症候群を示唆 入院中の尿閉で最重要の要因は、薬剤➡抗コリン作用のある抗ヒスタミン薬、抗精神病薬、抗コリン薬。 男性の尿閉では、α1遮断薬が優先➡シロドシン、タムスロシン 女性の尿閉でも、α1遮断薬は使用可能➡ウラピジル(エブランチル)しか保険適用なし。しかも、エブランチルはα選択性高く、血圧下がりやすい… 直腸のトーヌス低下し膀胱収縮が低下
片側性、自律神経症状を伴っている場合、三叉神経・自律神経性頭痛（TACｓ）を疑う。 ・side-locked headache：片側性頭痛のなかでも常に痛む側が固定している ・side-alternating headache：病側が変わる➡TACｓには非典型的 自律神経症状 ・頭痛と同側に、結膜充血、流涙、鼻閉、鼻漏、眼瞼浮腫、前額部および顔面の発汗、縮瞳、眼瞼下垂 三叉神経・自律神経性頭痛（TACs）分類
めまいの鑑別 ①心原性要素(心拍出量減少に伴う） ②末梢性めまい ③中枢性めまい ④その他（代謝性、薬剤性、精神疾患など） 病歴で鑑別 TiTrATE Timing：発症様式が急性に発症して持続するのか、発作性に繰り返して起こるのか Trigger：症状発現に誘因があるのか、誘因無く突然起こったのか（自発的）、外傷や中毒の要素がないか Targeted exams：的を絞った診察 眼球運動検査を組み合わせて鑑別診断 HINTS plus ①head impuls test
疑う時 症状：食欲不振、意欲低下、原因不明のショック 検査所見：低Na血症、低血糖、高K血症、好酸球増多 皮膚所見 原発性副腎不全では色素沈着、続発性では皮膚蒼白 検査値 視床下部・下垂体に異常：ACTH低値、コルチゾール低値 副腎に異常：ACTH高値、コルチゾール低値 二次性(下垂体性) 下垂体炎(リンパ球性、自己免疫性、IgG4関連性、irAE）、下垂体腫瘍、Sheehan症候群、頭部外傷、SAH、髄膜炎、脳炎、下垂体卒中、ACTH単独欠損症 その他 ・採血時間に
顔面に限局する浮腫 急性の片側眼瞼浮腫：丹毒、眼窩周囲蜂窩織炎、前頭洞の蜂窩織炎 その他眼瞼浮腫：海綿静脈洞血栓症、EBウイルス感染症、皮膚筋炎(赤紫色のヘリオトロープ疹）、アナフィラキシー、血管性浮腫 血管性浮腫：皮下と粘膜下に生じる急性の局所性浮腫。眼瞼や口唇の浮腫、喉頭浮腫。たまに腹痛も。 機序は2種類 ①肥満細胞から産生されるヒスタミンを介する即時型反応 ②ブラジキニンを介する反応。 ブラジキニンを介する蕁麻疹を伴わない非即時型の血管性浮腫はA遺伝性血管性浮腫やAC
血行動態が不安定な場合は除細動器を準備！ ・QRS波に同期せず通電するものを除細動 ・同期して通電するものをカルディオバージョン 二相性の除細動器の場合 ・脈があれば同期下100J ・脈がなければ非同期150J narrow QRS tachycardia 洞性頻脈 RR間隔不整、P波や粗動波が確認できれば➡心房頻拍、心房粗動 P波なし 絶対不整➡心房細動 APT静注 ツーシリンジ法：アデホス10㎎静注した後に生食20mlで後押し シングルシリンジ法：最初から生食20m
アプローチ（問診） 片側性・部分性か？ 舌の肉眼的異常は？ 唾液分泌は？ 薬剤は？ 主に 器質的疾患に伴うもの、亜鉛欠乏性、心因性、特発性など 血液検査：亜鉛、ビタミンB12、フェリチン、銅 特器質的疾患に伴うもの 片側性であれば中枢性や末梢神経疾患を疑う 嗅覚障害、唾液分泌異常で味覚異常も ウイルス感染後の嗅覚・味覚異常は中枢性、回復に数カ月かかる。
以下のすべてを満たせば高度に中枢性めまいを除外できる ①Head Impulse Test：陽性 ②Nystagmus：方向交代性眼振または垂直性眼振がない ③Test of Skew：Skew deviation陰性 （CMAJ. 2011 Jun 14;183(9):E571-92.） Test of Skew (斜偏位):正対する検者の鼻を注視してもらいつつ，左右の目をパッパッと手掌等で交互に隠すと，目が垂直に偏位したら中枢性。時計回り(右目が上がり，左目が下がる)に
転移性骨腫瘍のmnemonic PB-KTL（鉛のやかん） P：prostate 前立腺癌 B：breast 乳癌 K：kidney 腎臓癌 T：thyroid 甲状腺癌 L：Lung 肺癌 前立腺は硬化性 腎臓、甲状腺、肺は溶骨性 乳がんはどちらのパターンもある。
