メモ:コクランよりマスクの感染予防効果のシステマティックレビュー

社会の毒

以下翻訳↓

呼吸器系ウイルスの拡散を阻止または
軽減するための身体的介入

背景

急性呼吸器感染症（ARI）のウイルス性流行やパンデミックは、世界的な脅威となっている。2009年のH1N1pdm09ウイルスによるインフルエンザ（H1N1）、2003年の重症急性呼吸器症候群（SARS）、2019年のSARS-CoV-2によるコロナウイルス症2019（COVID-19）などがその例である。抗ウイルス薬やワクチンは、それらの蔓延を防ぐのに十分でない可能性がある。本書は、前回2020年に発表されたコクランレビューのアップデート版である。現在のCOVID-19の大流行による研究結果を含んでいます。

目的

急性呼吸器ウイルスの拡散を阻止または低減するための物理的介入の有効性を評価すること。

検索方法

2022年10月にCENTRAL、PubMed、Embase、CINAHL、2つの試験登録を検索し、新しい試験については前後引用分析を行った。

選択基準

呼吸器ウイルス感染予防のための物理的介入（入港時のスクリーニング、隔離、検疫、物理的距離、個人保護、手指衛生、フェイスマスク、眼鏡、うがい）を調査した無作為化対照試験（RCT）およびクラスターRCTを対象とした。

データ収集と分析

標準的なコクラン手法の手順を使用した。

主な結果

今回の更新では、新たに11件のRCTおよびクラスターRCT（参加者数610,872人）を追加し、RCTの総数は78件となった。新しい試験のうち6件はCOVID-19のパンデミック時に実施されたもので、メキシコから2件、デンマーク、バングラデシュ、イギリス、ノルウェーから各1件であった。現在進行中の試験は4件で、そのうち1件はCOVID-19の流行と同時にマスクを評価したもので、終了しているが未報告であることが確認された。

多くの研究は，インフルエンザが流行していない時期に実施された．いくつかは2009年のH1N1インフルエンザパンデミック時に、その他は2016年までの流行性インフルエンザシーズンに実施されたものである。したがって、多くの研究は、COVID-19と比較して、下気道ウイルスの循環と伝播の文脈で実施された。対象となった研究は、高所得国の郊外の学校から病院の病棟まで、低所得国の混雑した都心の環境、高所得国の移民の居住区など、異質な環境で実施されたものであった。多くの研究において、介入のアドヒアランスは低かった。

RCTおよびクラスターRCTのバイアスリスクは、ほとんどが高いか不明確であった。

医療用・手術用マスクとマスクなしとの比較

ウイルス性呼吸器疾患の蔓延防止を目的とした医療用・手術用マスクとマスクなしの比較試験12件（クラスターRCT10件）を対象とした（医療従事者対象の試験2件、地域住民対象の試験10件）。地域社会でのマスク着用は、マスク非着用と比較して、インフルエンザ様疾患（ILI）/COVID-19様疾患の転帰におそらくほとんど差がない（リスク比（RR）0.95、95％信頼区間（CI）0.84～1.09；9試験、276,917人；中確信度の証拠あり。地域社会でマスクを着用しても、マスクを着用しない場合と比較して、実験室で確認されたインフルエンザ/SARS-CoV-2の結果にはおそらくほとんど差がない（RR 1.01, 95% CI 0.72～1.42; 6試験、13,919人; 中程度の確実性のエビデンスあり）。有害性はほとんど測定されず、報告も不十分であった（非常に信頼性の低い証拠）。

N95/P2呼吸器と医療/外科用マスクの比較

N95/P2呼吸器と医療用/手術用マスクを比較した試験（医療現場で4件、家庭で1件）をプールしています。臨床的呼吸器疾患の転帰に対する医療用／手術用マスクと比較したN95/P2呼吸器の効果については、非常に不確実である（RR 0.70, 95％ CI 0.45～1.10; 3試験、7779人；非常に低い確実性の証拠）。医療用/手術用マスクと比較したN95/P2呼吸器は、ILIに有効である可能性がある（RR 0.82、95％CI 0.66～1.03；5試験、8407人；低確実性エビデンス）。これらの主観的な結果については、不正確さと異質性によってエビデンスが制限されている。医療用/手術用マスクと比較したN95/P2呼吸器の使用は、実験室で確認されたインフルエンザ感染という客観的でより正確なアウトカムについては、おそらくほとんど差がない（RR 1.10, 95％ CI 0.90～1.34; 5試験、8407人; 中程度の確実性のエビデンス）。プーリングを医療従事者に限定しても、全体的な所見に違いはなかった。有害性の測定および報告は不十分であったが、医療用/手術用マスクまたはN95/P2呼吸器装着時の不快感がいくつかの研究で言及されていた（非常に低確実性の証拠）。

以前報告された進行中のRCTの1つが現在発表されており、COVID-19患者に直接ケアを行う4カ国の医療従事者1009人を対象とした大規模試験において、医療用/外科用マスクはN95呼吸器に対して非劣性であることが観察されている。

手指衛生をコントロールと比較

メタ分析に含めるのに十分なデータを持つ19の試験が、手指衛生の介入と対照を比較した。設定には、学校、保育所、家庭が含まれています。手指衛生への介入と対照（すなわち介入なし）を比較すると、手指衛生群ではARIを発症した人の数が14％相対的に減少し（RR 0.86, 95％ CI 0.81～0.90; 9試験、52,105人、中確実性の証拠）、推定上の利益を示唆していた。この有益性は、絶対値では1000人あたり380件の事象が327件に減少することになる（95％CI 308～342）。ILIおよび実験室確定インフルエンザのより厳密に定義された転帰を考慮すると、ILI（RR 0.94、95％CI 0.81～1.09；11試験、34,503人；確実性の低い証拠）および実験室確定インフルエンザに対する効果の推定値は、介入がほとんど差をつけていないまたは全く差をつけていないことを示唆している。ARIまたはILIまたはインフルエンザの複合アウトカムについて、19試験（71、210人）をプールし、各研究は1回のみ寄与し、最も包括的なアウトカムが報告されるようにした。プールされたデータは、手指衛生は呼吸器疾患の相対的減少が11％（RR 0.89, 95％ CI 0.83～0.94; 確実性の低い証拠）と有益であるかもしれないが、異質性が高いことを示した。絶対値では、この有益性は1000人当たり200イベントから178イベント（95％CI 166～188）へと減少することになる。有害性を測定し報告した試験はほとんどない（非常に信頼性の低い証拠）。

ガウンと手袋、顔面シールド、入国港でのスクリーニングに関するRCTは見つからなかった。

著者らの結論

試験におけるバイアスの高いリスク、アウトカム測定のばらつき、試験中の介入の比較的低いアドヒアランスが、確固たる結論を導き出す妨げとなっている。パンデミックの期間中、物理的介入に関するRCTが追加されたが、マスキングとその相対的有効性の問題の重要性、および特に高齢者と幼児において有効性の測定に大きく関連するであろうマスク着用率の測定が同時に行われたことを考えると、相対的に少ないものであった。

フェイスマスクの効果については不確実性がある。エビデンスの確実性が低～中程度であることは、効果推定値に対する信頼度が低く、真の効果が観察された効果推定値と異なる可能性があることを意味する。RCTのプール結果は、医療用/手術用マスクの使用による呼吸器ウイルス感染の明確な減少を示さなかった。医療従事者のルーチンケアで呼吸器ウイルス感染を減らすために医療用/手術用マスクを使用した場合、N95/P2呼吸器と比較して明確な差はなかった。手指衛生は呼吸器疾患の負担を緩やかに減少させると考えられ、この効果はILIと検査確定インフルエンザを別々に分析した場合にも認められたが、後者の2つのアウトカムでは有意差は認められなかった。物理的介入に関連する害は十分に調査されていない。

複数の環境と集団におけるこれらの介入の多くの有効性と、特にARIのリスクが最も高い人々における有効性に対するアドヒアランスの影響に取り組む、大規模で適切に設計されたRCTが必要である。

手洗いやマスクの着用などの物理的な対策は、呼吸器系ウイルスの蔓延を止めたり遅らせたりするのでしょうか？

主要なメッセージ
マスクやN95/P2マスクの着用が呼吸器系ウイルスの蔓延を遅らせるのに有効かどうかは、我々が評価した研究では不明であった。

手指の衛生管理プログラムは、呼吸器系ウイルスの蔓延を遅らせるのに役立つ可能性がある。

呼吸器系ウイルスはどのように広がるのですか？
呼吸器系ウイルスは、鼻、喉、肺といった気道の細胞に感染するウイルスです。これらの感染症は、深刻な問題を引き起こし、正常な呼吸に影響を及ぼすことがあります。インフルエンザ、重症急性呼吸器症候群（SARS）、COVID-19などを引き起こす可能性があります。

呼吸器系ウイルスに感染している人は、咳やくしゃみをすると、ウイルス粒子を空気中にまき散らします。空気中のウイルス粒子やウイルスが付着した表面に他の人が接触すると、感染します。呼吸器ウイルスは、地域社会で、人口や国を越えて（伝染病を引き起こす）、また世界中に（パンデミックを引き起こす）急速に広がる可能性があります。

呼吸器系ウイルスが人々の間で広がるのを防ぐための物理的対策としては、以下のようなものがあります。

- 頻繁に手を洗う。

- 目、鼻、口を触らない。

- くしゃみ、咳を肘にする。

- 表面を消毒液で拭く。

- マスク、目の保護具、手袋、保護衣を着用する。

- 他の人々との接触を避ける（隔離）。

- 他人から一定の距離を置く（ディスタンス）、そして

- 入国者に感染の兆候がないか検査する（スクリーニング）。

何を調べたいのか？
私たちは、無作為化比較試験と呼ばれる、ある介入と別の介入を比較する、よく管理された研究から、物理的な対策が呼吸器系ウイルスの広がりを止めるか遅らせるかを知りたかったのです。

私たちは何をしましたか？
私たちは、呼吸器ウイルス感染を防ぐための物理的対策について検討した無作為化比較試験を探しました。

何人の人が呼吸器系ウイルスに感染したのか、また、物理的な対策に好ましくない影響があったのかに興味がありました。

何を見つけたか？
私たちは、78の関連研究を特定しました。これらの研究は、世界の低・中・高所得国において、インフルエンザの非流行期、2009年のH1N1インフルエンザの世界的流行、2016年までの流行性インフルエンザシーズン、COVID-19パンデミックの時期に、病院、学校、家庭、オフィス、保育所、コミュニティで行われたものである。現在進行中の未発表の5つの試験を確認し、そのうち2つはCOVID-19におけるマスクの評価を行っている。5つの試験は政府および製薬会社から資金提供を受けており、9つの試験は製薬会社から資金提供を受けていた。

フェイスシールド、ガウン、手袋、入国時のスクリーニングを調べた研究はなかった。

我々は、その効果を評価した。

- 医療用マスクまたは手術用マスク

- N95/P2呼吸器（吸入した空気をろ過する密着型マスクで、一般市民よりも医療従事者がよく使用する）；および

- 手指衛生（手洗いと手指消毒剤の使用）。

その結果、以下のような結果が得られました。

医療用またはサージカルマスク

10 件の研究はコミュニティで行われ、2 件の研究は医療従事者を対象としたものであった。地域社会での研究のみで、マスクを着用しない場合と比較して、マスク着用は、インフルエンザ様疾患/COVID様疾患にかかる人数にほとんど差がない可能性があり（9研究、276,917人）、実験室検査でインフルエンザ/COVIDが確認される人数にほとんど差がないと思われる（6研究、13,919人）。副作用はほとんど報告されていませんが、不快感があるとのことです。

N95/P2呼吸器

医療従事者を対象とした研究が4件、地域社会を対象とした小規模な研究が1件ありました。医療用や手術用マスクの着用と比較すると、N95/P2マスクの着用は、インフルエンザを確認した人の数（5件の研究、8407人）にはおそらくほとんど差がなく、インフルエンザ様疾患にかかった人の数（5件の研究、8407人）や呼吸器疾患（3件の研究、7799人）にはほとんど差がない可能性があります。副作用はあまり報告されておらず、不快感が言及されています。

手指衛生

手指の衛生プログラムに従うことで、そのようなプログラムに従わない人と比べて、呼吸器疾患やインフルエンザ様疾患にかかる人、あるいはインフルエンザが確認される人の数が減るかもしれません（19件、71,210人）。ただし、この効果は、ILIと実験室で確認されたILIを別々に分析すると統計的に有意な減少として確認されませんでした。手指消毒剤を使用した人の皮膚への刺激が言及されています。

エビデンスの限界は何ですか？
これらの結果に対する我々の信頼度は、呼吸器疾患に関する主観的な結果については概ね低～中程度ですが、マスクやN95/P2呼吸器に関する、より正確に定義された実験室確定型呼吸器ウイルス感染症については中程度となっています。この結果は、さらなる証拠が入手可能になれば変わるかもしれない。マスク着用や手指衛生のガイダンスに従った人が比較的少なかったことが、研究結果に影響を与えた可能性がある。

このエビデンスはどの程度最新のものですか？
2022年10月までに発表されたエビデンスを対象としました。

実践への示唆

本レビューでまとめたマスクの使用に関するエビデンスは、主に2016年までの従来の呼吸器ウイルス感染ピークシーズンに実施された研究に基づくものである。COVID-19パンデミック時に実施された関連する2つの無作為化試験が発表されているが、それらの追加による全体のプールされた効果推定値への影響はわずかであった。我々のレビューにおいて、インフルエンザ様疾患（ILI）またはインフルエンザ/COVID-19の蔓延を阻止する上でマスク着用の効果が観察されなかったことには、以下のような多くの理由が考えられる。研究デザインの不備、いくつかの研究でウイルスの循環量が少ないために検出力が不十分であったこと、特に小児でマスク着用の遵守率が低かったこと、使用したマスクの品質、手によるマスクの自己汚染、呼吸器飛沫による目の露出からの保護の欠如（涙管を介して鼻への呼吸器ウイルスの侵入経路ができる）、など。長時間の使用によるマスクの唾液による飽和状態（タンパク質の物質中でのウイルスの生存を促進）、および過度の安心感につながるリスク補償行動の可能性（Ammann 2022; Brosseau 2020; Byambasuren 2021; Canini 2010; Cassell 2006; Coroiu 2021; MacIntyre 2015; Rengasamy 2010; Zamora 2006）.

我々の知見は、手指衛生が呼吸器系ウイルスの拡散を阻止するための物理的介入として適度な効果を持つことを示しているが、いくつかの疑問が残っている。まず、研究間の異質性が高いことは、異なる介入の効果に差があることを示唆している可能性がある。報告が少ないため、「用量反応」関係を評価するのに必要な情報を抽出する能力に限界があり、手指衛生材料（アルコールベースの消毒剤または石鹸と水など）を比較した直接比較試験もほとんどない。第二に、手指衛生の持続性が不明です。いくつかの研究では、参加者は1日あたり5～10回の手洗いを達成していますが、時間の経過とともにモチベーションが低下したり、頻繁な手洗いによる副作用のためにアドヒアランスが低下している可能性があります。第三に、手指衛生と他の介入策の組み合わせの有効性、およびそれらをどのように導入し持続させるのが最善であるかについての証拠はほとんどないことである。最後に、いくつかの介入は小規模な組織内で集中的に実施され、構成要素として教育または訓練が含まれており、これらをより広範な介入にスケールアップする能力は不明である。

手指衛生に関する我々の知見は、ウイルス性呼吸器感染症の感染が起こる集団が多様であることから、すべてのウイルス性呼吸器感染症に一般的に関連すると考えるべきである。参加者は、成人、子ども、家族であり、学校、保育所、家庭、オフィスなど複数の集会の場であった。パンデミックのSARS-CoV-2を含むほとんどの呼吸器ウイルスは、大きさの異なる呼吸器粒子または接触経路、あるいはその両方を介して主に伝播すると考えられている（WHO 2020c）。ウイルス性リボ核酸と感染性ウイルスの存在に基づくSARS-CoV-2の環境汚染に関する研究のデータは、かなりのフォマイト汚染を示唆している（Lin 2022; Onakpoya 2022b; Ong 2020; Wu 2020）。手指衛生は、他のベータコロナウイルス（SARS-CoV-1、中東呼吸器症候群（MERS）、ヒトコロナウイルス）と同様に、ほとんどの手指消毒剤製剤によく含まれる濃度のアルコールに非常に感受性があるSARS-CoV-2の拡散を抑えるのに有益と予想される（Rabenau 2005; WHO 2020c）。この効果を裏付けるものとして、中国の武漢で行われたレトロスペクティブ・コホート研究において、COVID-19に感染した患者のための高リスクおよび低リスクの臨床ユニットにおいて、完全な個人防護具（PPE）を使用しているにもかかわらず、手指衛生状態が悪いことが、医療従事者へのSARS-CoV-2の感染リスクの上昇と独立して関連しているという結果があります（Ran 2020）。手指衛生の実践は、あらゆる環境において一貫した効果があるようで、他の介入策の不可欠な要素であるべきです。

最も質の高いクラスターRCTによると、衛生対策による呼吸器ウイルスの拡散防止効果が最も高いのは年少児であることが示されている。これは、年少の子どもは衛生的な行動をとる能力が低く（Roberts 2000）、感染期間が長く、社会的接触が多いため、家庭内への感染の入り口として作用するためと考えられる（Monto 1969）。また、交絡の可能性がより大きい他の研究デザインの結果でも、子どもから他の世帯員への感染減少による恩恵が広く支持されている。

このレビューで取り上げたいくつかの介入策の日常的な長期実施は、特に長期間にわたって厳格な衛生とバリアーの習慣を維持することが問題となる可能性がある。これはおそらく、病院のような高度に動機づけされた環境でのみ実行可能であろう。試験著者の多くは、バリア・ルーティンが地域社会レベルで課す大きな物流負担についてコメントしている。しかし、迫り来る流行の脅威は、その開始の刺激となる可能性がある。

研究への示唆

公衆衛生対策および物理的介入は、特にそれらが指導および教育を含む構造化され調整されたプログラムの一部である場合、およびそれらが一緒にかつ高い順守率で実施される場合に、呼吸器ウイルス感染の拡大を阻止するために非常に有効である可能性がある。我々のレビューは、これらの物理的介入とその実施に関して対処する必要がある研究のギャップに関する重要な洞察を提供し、COVID-19の大流行の結果として、より鮮明に焦点が当てられている。2014年のWHO文書「Infection prevention and control of epidemic - and pandemic-prone acute respiratory infections in health care」では、感染予防と制御に関する勧告のGRADE評価の一環として、いくつかのリサーチギャップを特定しており、これらは依然として非常に適切である（WHO 2014）。我々のレビューの過程で特定された研究ギャップとWHO 2014の文書は、一般的なテーマと特定のテーマの両方の観点から検討することができる。

特定された一般的なテーマは、急性呼吸器感染症（ARI）の臨床基準を明確に定義し、現在広く利用されている分子診断ツールを用いてウイルス性ARIの実験室で確認された個別のアウトカムを提供する必要性であった。我々のレビューでは、臨床的転帰事象に関して研究間で大きな格差があり、いくつかの研究ではその定義が不正確であり、評価する研究において実験室で確認されたウイルスがどの程度含まれているかに違いがあった。もう一つの一般的なテーマは、特に地域社会で採用されている介入のアドヒアランスに影響を与える可能性のある社会文化的要因の考慮が欠けていることである。この後者の典型的な例は、COVID-19パンデミック時のマスク使用とマスク義務化の観察に示されている。さらに、さまざまな環境で採用される物理的介入のコストとリソースの意味は、低・中所得国にとって重要な意味を持つだろう。COVID-19の流行では，PPEのいくつかの構成要素が世界的に不足し，資源が大きな問題となった．物理的介入に関連するいくつかの特定の研究ギャップは、WHO 2014年文書内で特定され、以下を含むこの2022年更新の知見の多くと一致する。エアロゾルを発生させる処置中の患者から医療従事者への呼吸器ウイルスの伝播力学、エアロゾルを発生させる処置の定義に関する正確性の継続的欠如、医療環境における同じ既知の病原体に感染した患者と共通のユニットまたは病棟で同じ疑いがあるが未確認診断の患者をコホート化することの安全性。ARIウイルスの拡散を防ぐための物理的中断の最適な使用期間、空間的分離または物理的距離の使用（ヘルスケアおよびコミュニティ環境においてそれぞれ）単独と、他の物理的介入を加えた空間的分離または物理的距離の使用、および個別の距離パラメータ（例えば、1メートル、2メートル）の検討と連動した空間的分離または物理的距離の使用。空間的分離または身体的距離をとることと、他の物理的介入を追加した空間的分離または身体的距離をとること、および個別の距離パラメータ（1m、2m、2m超など）を検討すること、呼吸エチケットの効果（すなわち呼吸エチケット（ティッシュに咳・くしゃみをする、肘を曲げて袖を通すなど）の有効性、病院と地域の両方の環境におけるトリアージとARI感染者の早期発見、医療施設への入場審査の有用性、環境に適した頻繁な消毒技術（環境中の接触頻度の高い表面、口腔消毒剤によるうがい、ウイルス除去ティッシュまたは衣類）の単独またはマスクや手の衛生と組み合わせた使用などです。バイザー、ゴーグル、その他の眼鏡の使用、医療現場や特定のコミュニティ環境での空気消毒のための紫外線殺菌照射の使用、空気洗浄機や高効率微粒子吸収フィルターの使用、効果的なワクチン接種戦略の広範な遵守の使用。

複数の呼吸器ウイルスが存在し、社会文化的背景が異なる地域や医療現場で、最適な組み合わせを評価する大規模なプラグマティック試験を実施することが明確に求められている。Luby 2005試験やBundgaard 2020試験のようなプラグマティックデザインによる無作為化比較試験（RCT）を可能な限り実施することが必要である。COVID-19の流行時に複数のRCTが迅速かつ成功裏に完了し、それが達成可能であることを証明した医薬品介入で観察されたことと同様に、複数の環境と集団、特に最もリスクの高い人々、および介入の順守のモニタリングを伴う非常に特定の明確に定義された集団において、多くの身体介入の有効性に取り組むために、適切に設計されたRCTを行うことを意図的に強調し、指示する資金提供機会を提供することが必要である。

いくつかの特定の研究ギャップは、早急な注目に値するものであり、COVID-19の流行という文脈の中で強調されるかもしれない。地域社会におけるフェイスマスクの使用は、世界中で意見が分かれていることや、マスクの廃棄によるマイクロプラスチック汚染の広がりに対する懸念が高まっていることから、最も緊急に取り組むべき課題の1つである（Shen 2021）。身体的介入としてのマスクの使用に独立した寄与があるかどうか、またその寄与を最適化するためにどのように展開すればよいかを判断するには、交絡を調整した幅広い生態学的研究と質の高いRCTの両方が必要であると思われる。綿-ポリプロピレン製のサージカルマスクは医療現場で有効であると思われるが、単純な綿製マスクの有効性には疑問があることから、フェイスマスクに使用される生地や織物の種類も同様に緊急の懸念事項である。さらに、マスク介入研究では、有益性だけでなく、アドヒアランス、有害性、リスク補償が保護効果の低下につながる可能性がある場合は、その測定に焦点を当てる必要がある。さらに、医療用・手術用マスクとN95呼吸器の使用は、現在までのところ臨床効果に差がないことを示しているが、COVID-19の設定において、よくデザインされたRCTの中で、その使用をさらに検討する必要があり、同時に、これまであまり検討されていない有害性の測定も行う必要がある。最近発表されたLoebのRCTは、現在のパンデミックの長期的なコースで実施され、この分野では現在唯一の証拠となっている（Loeb 2022年）。

物理的距離の取り方は、特にCOVID-19のパンデミックの状況下および、将来の流行状況において、早急に取り組むべきもう一つの大きな研究ギャップを示している。COVID-19の流行期間中に生じた空港や旅行制限に関する論争を考慮すると、検疫や入国港でのスクリーニングの使用について、十分にデザインされた質の高いRCTで調査する必要がある。検疫を調査したRCTは1件のみで、入港時のスクリーニングや物理的距離を置くことに関する試験は見つからなかった。COVID-19のパンデミックに直面し、これらと他の物理的介入が世界的に適用された主要な戦略の一部であることを考えると、今後、質の高い試験をこのパンデミックの状況下で実施し、毒性の低い他の呼吸器ウイルスの将来の流行においても、世界的に優先すべき主要な課題であると思われる。

記述的研究（Aiello 2002; Fung 2006; WHO 2006b）や、特定の介入策に関するシステマティックレビュー（Meadows 2004）から、いくつかの研究の質のばらつきや規模の小ささが知られている。要約すると、成功する身体的介入を実践するための最も効果的な戦略を、小規模でも集団レベルでも評価するために、より質の高いRCTが必要なのである。今回のCOVID-19のパンデミックにおいて、基本的な公衆衛生対策の質の高いRCTに対して、より厳密な計画、努力、資金が提供されなかったことは非常に残念なことである。最後に、このレビューで評価された介入の有害性、およびアドヒアランスとの関係を記述し、定量化することにもっと注意を払うべきであることを強調する。

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