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コロナワクチンの誤接種、確認不足や勘違いが多すぎる!

全国各地で、コロナワクチンの誤接種が多発しています。命に関わる現場で、確認不足や勘違いがこれほどたくさん起きているなんて、今まであったでしょうか。

有効期限切れ誤接種(大阪市)


以下、毎日新聞からの引用です。

新型コロナ 有効期限切れたワクチン誤接種 大阪市内医療機関 /大阪
毎日新聞 2022/11/20 地方版

大阪市は18日、新型コロナウイルスのワクチン接種で、市内の医療機関が今年5~9月、誤って有効期限の切れた米モデルナ製ワクチンを使用していたと発表した。市内在住者179人への接種が判明している他、市外在住の該当者もいるとみられる。健康被害は確認されていないという。
 市は医療機関名を明らかにしていない。市によると、医療機関がモデルナ社に確認し、有効性に問題はないとの回答を得たという。医療機関から謝罪の文書を16日付で該当者に送付した。
接種したワクチンはいずれも4月末で有効期限が切れ、最長で152日超過していた。医療機関が有効期限の確認を怠っていたことが原因。市外在住者に接種したケースもあるとみられ、医療機関が調査する。

https://mainichi.jp/articles/20221120/ddl/k27/040/171000c

モデルナ社は「有効性に問題はない」と回答したとのことですが、安全性についてはどうなのでしょうか。

原因については、下記に書かれています。

3 原因
A医療機関において、本市から納品されたワクチンを受領した際に管理簿へワクチンの配送日や有効期限等を明記し管理すべきところ、管理簿への記載が漏れていたこと、また、有効期限を確認せずに使用可能と誤って判断し、使用したことが原因です。

https://www.city.osaka.lg.jp/hodoshiryo/kenko/0000584899.html

納品時の記載もれと、当日に有効期限を確認しなかったこと、2つの「もれ」が誤接種につながっています。今年5~9月の間、ずっと気づかずに接種し続けていたなんて、一般企業だったらクレームがたくさん来て信頼を失うほどのことだと思うのですが、誤接種をされた方たちは怒らなかったのでしょうか。誤接種のその後に関しては、報道されないのでわかりませんが、とても気になります。

有効期間はどんどん延長されているので、関係者の期限に対する意識も薄れているのかもしれません。


期限切れの小児コロナワクチンを延べ100人に誤接種(鹿児島県)

小児用ワクチンでも、有効期限切れの誤接種がありました。以下、南日本新聞からの引用です。

期限切れの小児コロナワクチンを延べ100人に誤接種 南九州、南さつま、枕崎 委託先の配送ミス
2022/11/25 08:53

南九州、南さつま、枕崎の鹿児島県内3市は24日、新型コロナウイルス対策の小児用(5~11歳)ワクチン接種で、延べ100人に有効期限を超過したワクチンを誤接種していたと発表した。ワクチンの管理配送委託先から誤って配送していたとの報告があり、各市が確認した。重篤な副反応に当たるケースはないという。

 3市は接種共同体として同じ委託先からワクチンの配送を受けている。3市によると、委託先から22日夕方、有効期限が10月31日のファイザー製ワクチンを11月1日以降も誤って医療機関へ配送していたとの報告を受けた。保護者に電話で誤接種について説明・謝罪し、副反応と健康状態について確認した。

https://373news.com/_news/storyid/166594/

管理配送委託先が確認していないのも問題ですが、配送された3市の接種共同体も、なぜ確認せずに接種したのでしょうか。


温度管理が適正でなかったワクチンの誤接種(東京都)

以下、東京都のサイトからの引用です。

東京都立東大和療育センター(以下、「センター」という。)において、温度管理が適正でない新型コロナウイルスワクチンを誤って接種した事案が発生しましたので、お知らせします。
今後、このような事態が起こらないよう、再発防止に努めます。

令和4年10月24日(月曜日)及び11月9日(水曜日)にセンターに配達されたワクチンについて、2~8度の温度で保管すべきところ、誤って超低温冷凍庫(-75度)で保管した後、当該ワクチンを以下のとおり利用者等に接種した。
10月31日(月曜日)通所利用者6名に接種
11月8日(火曜日)通所利用者4名に接種
11月14日(月曜日)通所利用者4名に接種
11月15日(火曜日)外来受診者8名及び短期入所者2名の計10名に接種

11月21日(月曜日)に配達されたワクチンについて、誤って超低温冷凍庫(-75度)で17分間保管した後、配送書に記載された保管温度の指示をみて温度管理が不適正であったことが発覚したにも関わらず、当該ワクチンを以下のとおり利用者等に接種した。
11月21日(月曜日)通所利用者3名に接種
11月22日(火曜日)職員2名及び外来受診者4名の計6名に接種
11月22日(火曜日)に、センターから接種事故の報告を受け、都の指示のもと、直ちに当該ワクチンの使用を中止した。

3 温度管理が不適正となった原因
従来型のワクチンの保管方法(配達後は超低温冷凍庫で保管)と誤認し取り扱ったため。

https://www.metro.tokyo.lg.jp/tosei/hodohappyo/press/2022/11/25/02.html

「温度管理が不適正であったことが発覚したにも関わらず、当該ワクチンを以下のとおり利用者等に接種した」というのは、ミスではありません。管理ミスを隠蔽しようとして接種したなら、大きな問題です。

こんなに保存期間や温度管理が異なるものであることはわかっていたのですから、それを防ぐためにどうするか考えておかなければならなかったはずです。それをしていないから適正な管理ができず、さらにそのワクチンを人に接種してしまうなんて、人の命に関わっているという意識があまりにも希薄だと思います。

ファイザー社 間違い接種防止用資材 より

ファイザー社 間違い接種防止用資材 より


3月と6月に11歳の児童1人に大人用ワクチン接種(徳島市)

以下、四国放送からの引用です。


徳島市内の医療機関でワクチン接種ミス
四国放送 2022.11.21 18:53

徳島市は、市内の医療機関で11歳の児童に12歳以上用のワクチンを接種するミスがあったと発表しました。

11歳の児童には5歳から11歳以下用のファイザー社製ワクチンを接種するところ、この医療機関では今年3月と6月に11歳の児童1人に大人と同じファイザー社製ワクチンを接種したということです。

医療機関の接種方法の認識が不十分だったことが主な原因です。

この児童に体調の変化はありませんでした。

徳島市では医師会を通じて各医療機関に対し注意喚起を行うことにしています。

https://www.jrt.co.jp/nnn/news99cf1yhs3c4au9smun.html

「この医療機関では今年3月と6月に11歳の児童1人に大人と同じファイザー社製ワクチンを接種した」「医療機関の接種方法の認識が不十分だったことが主な原因」ということは、この医療機関では11歳は大人用でよいと思っていたということなのでしょうか。もしそうなら、誤接種された児童が他にもいるかもしれません。

12歳未満の女児にオミクロン株対応を誤接種 (伊賀市)

https://www.iga-younet.co.jp/2022/11/15/66269/

以下、伊賀タウン情報ユーからの引用です。

12歳未満の女児に誤接種 オミクロン株対応ワクチン 伊賀市で
伊賀タウン情報ユー 2022年11月15日

三重県伊賀市は11月15日、新型コロナワクチンの3回目接種で市内の医療機関が12歳未満に使用できないオミクロン株対応ワクチンを女児に誤って接種したと発表した。同日時点で特別な体調の異変はないという。

 発生は今月12日で、同市内に住む女児が両親と一緒に受診。この医療機関では5歳から11歳が対象の小児接種は実施していなかったが、女児に12歳以上が対象のファイザー社製オミクロン株対応ワクチンを接種した。女児の年齢は接種時点で11歳10か月だった。
 ワクチン接種推進課によると、14日に医療機関から報告があり、体格が大きい女児を12歳以上と思い込み、予診票の生年月日を見落としていたという。予約受付の電話対応で日本語が堪能ではない外国籍の父親と十分に年齢を確認できなかったことも原因と説明した。
 女児が1、2回目の接種をしたのは市内にある小児科の医療機関だった。オミクロン株対応ワクチンの対象は、ファイザー社製が12歳以上、モデルナ社製が18歳以上で、小児接種では従来株対応のファイザー社製の専用ワクチンを接種している。

https://www.iga-younet.co.jp/2022/11/15/66269/

「体格が大きい女児を12歳以上と思い込み、予診票の生年月日を見落としていた」という、思い込みと確認不足。「予約受付の電話対応で日本語が堪能ではない外国籍の父親と十分に年齢を確認できなかったことも原因」なんておかしな言い訳です。そのようなケースこそ、当日しっかりと確認する必要があったのではないでしょうか。

希釈せず児童に誤接種(群馬県)

以下、上毛新聞からの引用です。


新型コロナワクチンを希釈せず児童に誤接種 群馬県藤岡市
2022/11/11 11:30 上毛新聞

群馬県藤岡市は10日、ファイザー製の新型コロナウイルスワクチンを10歳以下の児童1人に希釈せず接種するミスがあったと発表した。
 市によると、委託先の医療機関が4日に接種後、ミスに気づき保護者と市に連絡した。接種した医師が同日中に児童の健康状態に異常がないことを確認し、謝罪した。児童は接種後2日間発熱があったが回復し、現時点で健康状態に変化はないという。

 希釈が必要ない他社製のオミクロン株対応ワクチン接種も行っていたため、ファイザー製も必要ないと勘違いしたといい、市は市医師会と連携してマニュアルを作成し、受託医療機関に通知する方針。市健康づくり課は「心よりおわびし、再発防止に努める」としている。

https://www.jomo-news.co.jp/articles/-/201000

人の命に関わる現場で、「勘違いでした」という言い訳が通るのでしょうか。このような基本的なことは、事前に確認しておくのが当然だと思っていました。もちろん、このような現場ばかりではないとは思いますが、誤接種が起きている現場では、命に対する意識が低すぎるように感じます。

「再発防止につとめます」と言うだけで、誤接種の情報は全国で共有されているとは思えません。同様の誤接種が去年からあちこちで起きているので、今日もどこかで起きているかもしれません。そのような現場で誤接種に巻き込まれることは、大きなリスクだと思います。自分で確認できることにも限界があります。そのような現場に行かなければ、誤接種に巻き込まれることもないでしょう。これから追加接種を受けるメリットと、副反応や誤接種のリスク、どちらが大きいでしょうか。