循環器疾患編　大動脈弁狭窄症 - 紹介ver -

急性期総合病院に勤務している理学療法士が、臨床の実際や、診療を通しての発見をお伝えしていきます。

今回は、循環器編として、大動脈弁狭窄症の診療経験をご紹介します。

本編は、紹介verと実践verに分けてご紹介させていただきます。

紹介verでは、大動脈弁狭窄症（AS）の基礎知識として病態、検査所見、治療を紹介します。

【大動脈弁狭窄症の病態】

　心臓の左心室と大動脈を隔てている弁である、"大動脈弁”の狭窄に伴う慢性的な左室への圧負荷により増大する左室壁応力（ストレス）を軽減するため、代償的に左室肥大が起きる。神経体液性因子の活性化なども加わり、左室肥大の進行、左室線維化の亢進などが生じる。その結果として左室機能障害を生じ、最終的には血行動態の破綻に至る病態（全身に血液を送り出しにくくなる状態）。

【大動脈弁狭窄症の原因】

先天的な要因：二尖弁

後天的な要因：加齢や動脈硬化による石灰化、小児期のリウマチ熱（治療発達により減少）

【大動脈弁狭窄症の症状】

軽度であれば症状はあまり示さないと言われています。

進行すると…

１．階段昇降などの労作時に出現する左室肥大による"狭心痛・胸痛”（狭心症と同様の症状）

２．階段昇降などの労作時に出現する"失神”。心拍出量低下に伴い、脳血流が低下することが原因

３．階段昇降などの労作時に出現する息切れや呼吸困難（左心不全症状）

１、２、３はいずれも「労作」により症状が出現します。症状を誘発する労作の程度は人それぞれですが、大小関わらず日常生活が著しく制限されます。具体的な症例紹介は、実践verでご説明します。

【生命予後】

症状が発現した後の予後は極めて悪く、狭心痛発現で5年、失神発現で3年、心不全発現で2年といわれています。非常に予後の悪い恐ろしい病気です。

【検査所見】

心エコー：　Vmax：最高血流速度　mPG：圧較差　AVA：弁口面積

【治療】

中等症以下または重症でも心機能が良好で無症状の場合：

内科的治療（利尿薬、降圧薬）での管理、症状の緩和になります。大動脈弁狭窄は進行性のため、経過観察が必要となります。

重症の場合：

バルーン大動脈弁形成術（BAV）

足の付け根からカテーテルを挿入し、バルーンで狭くなった大動脈弁を拡張する治療です。高齢でリスクが高く外科手術（開心術）が困難な方に対し施行されます。治療効果は、数カ月から1年以内にもとの状態に戻るため、TAVIまでの　"つなぎ"　として施行されています。

開心術による大動脈弁置換術（AVR)

古くから確立されている手技で、重症と判定された場合の第一選択となる治療法です。確実な根治療法として確立された治療であり、通常は胸を開き（胸骨切開）、石灰化した大動脈弁を切除し、人工弁に置換する手術です。人工心肺を使って、心臓を止めて行なわれます。

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）

BAVと同様に、足の付け根や左胸からカテーテルを入れ行われます。その為、開胸する必要や、心臓を止める必要もありませんので、侵襲（負担）が少ない治療法です。カテーテルで、石灰化した弁を風船で広げ、新たな弁を入れて終了です。高齢やリスクの高く、開心術による弁置換術を受けられない方を対象に行わる最新の治療方法です。

【AVRとTAVIの適応】

【合併症】

脳梗塞、腎不全、不整脈など

【感想】

　これまでの大動脈弁狭窄症の外科的治療 ＝ AVR は、手術侵襲の大きさから、術後せん妄や呼吸器合併症、廃用症候群等を合併し、術後回復に時間を要し、難渋する症例を多く経験してきました。

　一方、最新治療であるTAVIが登場し、術後経過を肌で感じた際に、侵襲の少なさに驚愕したことを鮮明に覚えています。現状では、TAVIの長期成績が不明なため、AVRが第一選択治療とされていますが、将来的にどうなるか関心が高まります。

　TAVIによる低侵襲の実現により、高齢でフレイルな方も手術適応となり、突然死のリスクがあるASから解放される方が、今後増えてくることは大変喜ばしいことです。しかし、一方で脳梗塞などの合併症リスクが消えることはありません。

　大動脈弁狭窄症に限った話ではありませんが、原因として増加傾向である「動脈硬化」＝「生活習慣病予防（一次予防）」に対する取り組みが重要であると再認識させられました。

実践編では、1.外科的治療の術後経過の紹介と、2.保存例の経験を紹介を通して、普段心疾患に関わる機会の少ない医療や介護従事者の皆様にとって、大動脈弁狭窄症を罹患した方の病態が少しでもイメージでき、実際に関わる際の注意点などを知って頂く機会になれば嬉しく思います。