退院前カンファレンス

アルパカはお怒りモード！でカンファレンスに臨んだ。

前の記事の利用者さん。

先週末に病院の退院調整の看護師さんから訪問看護宛てにかかってきた電話。

12月の2週目ころに退院になります。って。アルパカさんケアマネで良いんですよね？宜しくお願いしますって。

それでおしまい！？

たまたま側にいた私。

ちょっと待てぃ！！　うちの中のノブが出よった！

えっ？私本人に一回もあってへんで。家や家族の状況もわからんで。かなりいろんな調整必要だから退院前カンファレンス必須じゃない？訪問診療の先生も入るよね？家族への説明は？

ええい！もっかいすぐ電話して！カンファレンス開いて！家族の参加は？先生も参加できるか確認して！訪問診療の先生も参加出来るか調整してくれるよう伝えて！ってお願いし。

その看護師さんは、するんですか？って感じやったらしい。

何やて。やらんまま帰らせる気やったんかい！！ってその時点で目が点！！

なんだかんだで、奥様、病院の先生2名と退院調整の看護師さん、訪問診療の先生・看護師さん、訪問看護からは管理者、看護師、理学療法士、そしてうちが集まれることに。

これってすごいこと。

そんなこんなで、こんな情勢のなか、病院のカンファレンス室で退院カンファレンスはじまりはじまり・・・。

・・・はじまらん！！！

病院からの退院カンファレンスなのに、この退院調整の看護師さん。

経過が分かるものを用意してるわけでもなく、参加者を紹介する訳でもなく。

奥様はキョトン。先生は3名もいる状態なのにその看護師さんはさ。進めようとしないのさ。

こりゃダメやってなって、リハや、看護の管理者とうちらが口火を切り、仕切って経過の確認、リスクの確認、今後の方向性について確認をするという事態。病院の先生も見兼ねて丁寧に経過や見通しを説明してくれた。仕切りがないもんで医師3人が合計1時間半拘束よ。ありえない！！

そして一番酷かったのは奥様に今までほとんど見通しを伝えていなかったんかい！！って。

今どれくらいの病状でどうなっていくのか？リスクがどれほどあるのか。分からないんです。って。

ええっ！！ってなった。

本人は難病を抱えながらもいろいろ工夫をし在宅ワークということで収入を得ている中で、さらに奥様は介護しながらフルで働かれている。

確かに帰宅時間も遅いけどさ。連絡が取りづらい！って。そんな言葉で片付けられ、そして、奥様の病状理解が低いんですって地域のカンファレンスでのたまった、その看護師さんよ。

いやはや、連携室なにしとん？何回も入院されてる人やからいくらでも説明する機会あったやろうがい！！

終わった後、奥様とは今後の見通しについて再度確認。退院までにすること、リスクの説明とかを再度私から行い。

今までこのケースの在宅調整が進まないのは正直病院の先生に拘りがあって進まないんだと思ってた。いやいや、何のことはない。先生と退院調整の看護師さんというか、連携室がいけてなさすぎ。

意見書書いてくれた先生は、『早く提案してくれたら書いたのに。在宅医療や介護の人達ってすごいですね。』『僕も、治療としては打つ手が無くなってきてるから、介護とか使えないのかなぁって思ってたんだよ』って終わった後にご丁寧に伝えてくださった。『これから在宅で関わってくれるなかで、病状とかリスクとか必要なことはケアマネさんにもするからいつでもきいて』って。

うそん。むっちゃええ先生やん。

そして病院と本人、そして家族、そして在宅医療や介護といったところをつなぐのが連絡室の役割なのにさ。やるべきことをやってくれよー。

ほんましっかりしてくださいよー。

じつはこの後、アルパカはもう一件違う病院での退院調整にも参加。このカンファレンスに参加ひてくれていた理学療法士さんには先に行ってもろて、リハビリの様子を確認してもろて、カンファレンスのところに私が遅れて参加するというかなりのハードスケジュールさ。

こっちはこっちでまたいろんな？？？があったけれど、元々担当している利用者さんやったし、家族の思う所も分かってたから落とし所はしっかり見えて。骨折の連携パスを活かして最大限まで退院を伸ばしてみました。ほんまは来週にでも退院？って話もあったんやけど、カンファレンスのなかで退院が年末近くになるって話がでて。帰ってきてすぐ、年末年始の休業日にあたり1週間、リハや看護が入らんってなったら、せっかくリハビリで上げた機能が一気に落ちちゃうやんって。（本人の意欲の低さもあるし家族だけではどうしてもなぁなぁになりやすいことを知ってるから）半ば強引にケアマネ主導で根拠を示して伸ばさせるという荒くたいやり方。でもね。こっちの病院の連携室の方達はわりかし動いてくれるのよ。そして連携をしてくれる。

病院の大きさが、機能が違うのも関係してるかもしらんけど、やっぱり、連携室がちゃんとしてるとスムーズやねんな。

さぁ、プランの下書きをつくるかね。