介護現場 誤薬防止徹底の取り組み

研修資料にもお使いください

誤薬防止徹底の取り組み
ご利用者の命とスタッフを護るため

高齢者施設　
介護施設の　
配薬の事故　
誤薬事例を見ながら　
服薬の大切さを知り　
誤薬での死亡事故や誤薬による　
業務上過失などの事態にならない様に誤薬防止手順などを確認していきたいと思います。

ご利用者の内服に至るまでの流れを書いていきます。

主治医や医師の判断で処方箋が発行され、それを薬剤師が調剤し薬局で個別分包やお名前、日付、いつ飲むのかなどが印字されます。

それを薬剤師により各ご利用者毎にBOXなどを用いて分別していきます。

それを服薬介助するスタッフがご利用者へお持ちします。

一口に誤薬といっても種類は４つほどあり、

1、 各利用者毎のBOXへのセットミス

2、 服薬介助を行うスタッフの薬包に記載の読み違え
（日付や食前、食後、朝食後、昼食後など）時間的ミス

3、 他人の薬を服薬介助してしまう誤配ミス

4、 服薬介助時の薬を落としてしまう、吐き出されてしまう見守りでのミス

これらが挙げられると思います。

では、４つの誤薬種類について

【何故、間違えが起きるのか】
そして
【対策はどのようにすれば再発しないのか？】を考えていきます。