年単位でゆっくり取り組む向精神薬の 減・断薬 田島 治 医師インタビュー（はるの・こころみクリニック 東京都杉並区）（2017年7月）
はるの・こころみクリニックは、阿佐ヶ谷の駅前のビルの中にあります。重厚な木の家具で統一された診察室は、書斎に案内されたようなゆったりした安心感のある空間。白衣の田島先生は背が高く、物腰が柔らかくゆったりとした笑顔の素敵な紳士です。
少し風変わりなクリニックの名前の由来である「はるの」は、なかなか回復しない心の病のために暗い冬のような状況にある患者さんに明るい春が来るように回復する希望を持ってもらうこと、「こころみ」は、つらい病という人生の試練（こころみ）の中にある方の「心をみる」という意味だといいます。
院長の田島先生は、杏林大学で長らく精神科の薬、特に抗うつ薬について研究を行ってきた先生です。2006年に『精神医療の静かな革命』（勉誠出版刊）を出版し、新規向精神病薬の登場によって起こりうる問題を早期に指摘しています。2011年には『抗うつ薬の真実』（星和書店）を出版し、精神科の治療を受けていても長期にわたって回復しない患者の実情と抗うつ剤について様々な角度から分析と解説を行っています。本稿１章に登場する減薬中の毅さんの主治医でもあります。薬の減らし方について田島先生にお話をうかがいました。
向精薬は出すことよりも止めることの方が難しい
Q. はるの・こころみクリニックには田島先生のもとで薬を減薬したいという患者さんがたくさん通院しているのですね。
はい。私はうつ病などの専門家として長年、大学で精神病薬について研究してきました。2015年にこのクリニックを開設しました。ここは長期間まじめに薬を飲み、治療を受けてもなかなか治らず、普通の生活ができない方の回復を目ざしたクリニックです。ここでは困っている方の症状について時間をかけて診察し、回復しない原因を調べてから治療しています。最近は、患者さん自身が減薬・断薬を希望する方が増えてきています。しかし薬については何をどのように使ったらいいかという情報は多いけれども、どうしたら安全にやめられるかという情報はわずかです。やめ方の部分は教科書的なことが当てはまらないのです。医師にとっても薬は出すよりも止めるのが難しいのです。
そして本来は治るはずの病気であるうつ病や不安症など、お医者さんに通い真面目に薬を飲んでも一向に回復しない方が日本だけでなく世界中で増えています。
ごく普通の方が、10年も20年も強力な精神病薬を飲む時代はかつてなかったことです。精神科の薬は必要な方にはきちんと使うべきですが、一生薬を飲む必要のある方は限られています。ところが現実には延々と飲んでいる方が世界中で増えています。私はできれば患者さんが薬を飲まず医者にも通わないで普通の生活ができることを目標に治療をおこなっています。
Q. 減薬に関しては医療、患者双方に経験値がないということですね。
減薬や断薬という言葉自体も医学的な用語ではないのです。患者さんサイドから作られた言葉を医者も使うようになっています。私のクリニックでも、何か特別な減薬方法があるわけではないのです。私はうつ病、双極性障害 不安症の専門家で、薬について長年専門に研究していたので、薬の怖さはわかっているのです。このため患者さんと協力しながら時間をかけてなんとか回復するように努力しています。そして患者さんが医者や薬と縁が切れて、普通の生活ができるようになること、サプリメントや漢方などにもできるだけ頼らずに生活できることを目指しています。心の健康というのは小さなことをあまり気にしないで自分なりに生きられるようになることで、楽観主義と鈍感力が必要です。
患者さんの回復する力を引き出す治療
Q. 回復に一番大切なことはなんでしょう。
「こういう風に減らす」という減薬指導も大切ですが、一番問題なのは本人も医師も回復ということを諦めていることです。「病気はお医者さんに治してもらうのだ」と思い込み、自力でできる部分があることを忘れている方が多いと感じます。そこで、まず時間をかけて患者さんからゆっくりとお話を聞きます。病気になる前はどういう方だったのか、病気になったとき、調子を崩したときの状態や社会的、環境的なものはどうだったのかを、最低３〜４回、時間をかけて聞きます。
さらに長引いている方の場合は心理的な問題が絡んでいる方が多いので、可能な限り診察とは別に、本格的な心理検査を２〜３回、特に発達障害があるような方の場合は３回くらい検査も合わせてやっていただきます。精神医学的な診立てと、心理検査の結果とを合わせて、診断し直し今後の治療の方針を考えます。患者さんの中には病名が３つも４つも付いている方がいます。その場合は本当に、その診断名どおりの病気なのか、今飲んでいる薬が合っているのか、これからもそれを飲む必要があるのかなどを一緒に考えます。
Q. 患者さんが本当は精神の病気でない場合もあるのですか？
そうですね。病気だと思って長年自宅療養を続けていると体力や持続力が下がり、自信がなくなります。心の中の弱い部分が色々出てきて幼児的な心理も出てきます。また抗うつ薬だけでなく睡眠薬や抗不安薬、気分安定薬などをたくさん飲んでいると、薬のせいで感情が鈍くなっていたり、感情のコントロールが悪くなったりしている場合もあります。そのために気分の浮き沈みが出ていたり、太ったり、過食や過眠などが起きることもあります。いろいろな問題が病気のせいではなく飲んでいる薬のせいかもしれないのです。これを調べるために以下の３つについてじっくり時間をかけて診立て直します。
１ 本当に病気があるのか？
２ 療養生活から来ている部分はどこなのか？
３ 薬の悪影響はないのか？
この診立て直しは、患者さんとの共同作業です。自分は治らない障害者だと希望を失っている方に対して、多くの場合、私はもう１回「治りうる病気であること」を伝えます。10数年間療養するなど、症状が重かった場合でも、元気になり回復する方がかなりいます。
本当に減らしていいのかを決める時も、もちろん慎重に考えて決めます。やめたら治る方もいますが、中には減らせない方もいます。積極的に薬を飲んだほうがいい状況もあるので、ただ減・断薬すればいいわけではないです。そこも最初の診立て直しが大事です。
Q. まず自信や希望をとりもどすと元気になるということでしょうか?
そうですね。他力本願になってしまい、もう自分ではどうにもならないと希望すら失っている方がいます。しかし、本来うつ病は2年もあれば回復するはずの病気です。２年を超えて回復しないのは１、２割の方です。しかしこれが世界中でどんどん増えています。うつ病から双極性障害に診断変更される方も増えていますが、こういった方々も典型的な躁うつ病の場合のように一生薬による治療が必要なわけではありません。双極性の診断を受けても、慎重に時間をかけ、薬をやめて健康で明るくなった患者さんもたくさんいます。
じっくり時間をかけて年単位で取り組むこと
Q. 回復のために有効な減薬のノウハウはあるのでしょうか？
一番大切なのは減薬にはじっくりと時間をかけることです。年単位で3年くらいはかかります。睡眠薬をやめるだけでも1年くらいかかる方がいます。3年位経つとかなりたくさん薬を飲んで大変だった方でもかなり回復される方が多いですね。私の外来では3年くらい経つと目処が見えてくる方が多い。ですから「ゴールまで時間くださいね、年単位でかかります」と伝えるんです。
Q. なぜそんなに時間がかかるのですか？
精神科の薬は長期間服用した場合、それをほんの少しでも減らすと神経のバランスが崩れやすいのです。薬を減らすことで病気が悪くなったような症状が出ます。そこで大切なのはまず患者さんが事前に、減薬によって何が起こる可能性があるかという情報を持つことです。「減らすと、こういうことがあるかもしれない」というリスクを予測した情報を私と患者さんが共有して、もし具合が悪くなっても連絡が取れるようにしています。減薬の影響で急に死にたくなったりすることもあるので、この点に関してはとにかく慎重にやっています。
Q. 統合失調症の方や双極性障害の方の減・断薬は難しいなど、病気により成功の可能性は異なるのでしょうか？
統合失調症の方でも過去に何回も大変な症状を繰り返している方もいれば、思春期に一回だけ混乱状態になったという人もいます。いろいろな場合がありますが、統合失調症の場合は薬が必要な方が大部分かと思います。減薬は可能ですが、寝る前に１錠だけ服薬するとか、副作用があっても完全断薬にこだわらないほうがいいと思います。
また双極性障害の方は、急に良くなったり悪くなったり気分のスイッチが切り替わりやすいですね。抑うつ状態で寝ていても、実は隠れた心のエネルギーがあります。急に元気になるのは、エネルギーが隠れていたためです。一番使われている SSRIという抗うつ薬は気力を上げるよりは、気分を鈍くするとか、こだわりを減らすとかくよくよしなくするのが主たる効果です。まずはネガティブな感情を抑えます。
ですから昔、入院で治療していたような重いうつ病には、あまり効果がないですね。双極性で気分の波がある人は、気分の波を抑え安定させるような治療にしたほうが良くなります。長引いたうつ病は双極性障害の場合も多く、私のクリニックでも、うつ病から双極性障害の治療に変えてすっかり良くなっている方もいます。双極性Ⅱ型と言われているのは、うつが主で軽い躁状態を伴うものです。躁状態の出現に薬が影響していた人の中には、薬をやめてその後何ともないという人もいます。
Q. 長期間治らないうつ病の方も多いですね。
長期間回復しない場合には、適切な薬物療法がなされていないことが原因の例もあります。こうした症例に対しては、まず服薬しても効果が感じられなかったSSRI などの薬剤を中止する。そのあと、三環系抗うつ薬、SNRIやNaSSAなどタイプが異なる抗うつ薬を十分量、十分期間投与する。なかにはドパミン系の機能を高めるアリピプラゾールの併用が効果を上げる例もあります。適切な薬物療法で安定した状態が１年以上続いたことを確認したら、「引く治療」に切り替え、慎重に減薬から断薬を目指します。
離脱症状の出現可能性を計画に盛り込む
Q. 先生は具体的にはどのように減薬の指導をするのですか？
減薬は難しくて、依存性がないと言われている抗うつ薬でも、ほんの少量でも減薬すると離脱症状が出ます。中には急にやめても何も出ない人もいますが、長く飲んでいた人には、離脱症状が出る可能性があると思って、慎重に減らさないといけないですね。
Q. 処方薬の依存性というのはどういうことを意味するのでしょうか？
心理依存がないものは依存とは言わないのですけれど、SSRIの中でもパキシルなどはやめようとしても、離脱症状のためにやめられない方がかなりいます。これはある種の依存ではないかとも言われています。しかし医学的な依存という言葉は当てはまらないです。身体的依存ということですね。依存がないから「離脱症状」という言葉ではなく、「投与中止後症状」とか「中止後症状」とか「中断症候群」とかという言い方が 、SSRIなどについて使われています。しかし世界の専門家の中では身体的な依存が起きるので、やはり「離脱症状」と言うべきだという意見もあり、私もその考えに賛成で、患者さんにも「離脱症状が出る」と説明しています。
患者さんの状態をみながら慎重に進める減薬
Q. 薬を減らすために順番などは決まっていますか？
減薬する場合の基本的な順番は、抗うつ薬、抗精神病薬を減薬してから、抗不安薬、そして最後が睡眠薬です。眠れないというのは辛く日常生活にも支障をきたしますので、睡眠薬は最後にします。アシュトンマニュアルにはベンゾジアゼピンの減薬の方法が書いてありますが、機械的に進めることはできません。アシュトン先生は半減期が長く、離脱症状の出にくいジアゼパムに置き換えをすることも書いていますが、私は、置き換えはしないです。ご本人の状態を見て相談しながら、非常に少量ずつ減薬をしていきます。
Q. 減薬はどんなことに留意して行えばよいのですか？
減薬する場合には、その時が減薬していい時期なのかをまず検討します。そして減薬すると決めた場合には患者さんに「こういうことがこのくらいの感じで起こりますよ」と伝えます。この事前の心理教育が必要です。また減薬により辛くなったときの対応方法、薬をちょっと戻すなどの対応方法も伝えます。また緊急に連絡が取れるなど、エマージェンシーの対応の打ち合わせも事前に行っておくことが必要です。もし強い離脱症状が出たときには、元に戻して、減らす量やスピードを患者さんと話し合って調整していくということもしています。
Q. 減薬をすると離脱症状が出る可能性が高いわけですね。
そうですね。現在減薬・断薬ブームになってきています。主治医に相談しても「勝手にやれ」みたいな感じのお医者さんもいますのでこれは困ります。医師からの減薬指導やサポートがなくて、本人なりに減薬して失敗して離脱症状に苦しんで駆け込んでくる患者さんもかなり増えています。また離脱症状がでても２~３週間くらいで治ると思っている医師が多いのですが、ベンゾジアゼピンの離脱症状はそう簡単には収まりません。
薬というのはたった一つでも脳には相当強力です。心の病の治療では患者さんの健康な部分を見てそこを育てることが大切で、必ずしもすべての症状をなくす必要はないのです。どんな薬でも減らすと相当に影響が出ます。一般的には２週間位の間に、半分くらいの人に離脱症状がでる可能性がありますが、長期に服用していた場合は全員に出るつもりで対応していかないと危険だと思います。残念ながら離脱症状への対応に関しては研究が少なく情報不足で、対応できる医師も少ないのが現状です。
Q. あまり減薬にばかりこだわるのも良くないということですか？
薬を飲むか飲まないかにこだわりすぎると良くないので、病気の治療に本当に必要で、ごく少量で副作用もなくそれを飲んでいたほうが、人生がうまくいくのなら服用を継続するのもありだと考えています。長年服薬して元気であった方が、断薬に成功したものの、具合が悪くなって家で寝ている方も増えています。
Q. 断薬後のことがかならずしも予想できない場合もあるのでしょうか？
これだけ長期に精神病薬を飲んでいる方が多い時代はかつてないので、医者に想像もつかないようなことがあります。減薬に関しては患者さんが先生で、一人一人から教わる感じです。痛みが取れないとか、光が眩しいとか、筋肉が痛いとか、記憶力が落ちた、情緒不安定などいろいろな症状があります。ですから治療は患者さんとの共同作業で、私が治してあげるのではなく、治るのを手助けすると考えています。
Q. 減薬をする場合、1回に減らす量については何か基準のようなものがありますか？
どの薬でも一回に減らす量は少なくしないと危険です。抗うつ薬の場合は、一回に減らす量はその薬の２５％以下にしたほうがいいです。つまりまず減らすのは１錠の4分の１以下から始めるということです。慎重に減らしてみた結果、何か症状が出るかどうかを、よく確認してみることです。人によっても、薬の種類によっても、離脱症状が出ないこともあります。
Q. 減薬が難しいとされているベンゾジアゼピンについてはどうでしょう。
ベンゾジアゼピン系の睡眠薬や抗不安薬は常用量であっても、３、４ヶ月の服薬で依存状態になります。抗不安薬を減らす場合も一回に減らす量は25％以下にします。例えば昼晩三回処方なら、朝の薬を半分にする、つまりそれは全体の６分の１減らすということです。睡眠薬の場合は何錠飲んでいても一回に減らすのは１錠の４分の１にします。３錠でも１錠でも一回に減らすのは１錠の４分の１。減らすタイミングは１週間に一回、休みの前の日など、翌日に影響があっても大丈夫なタイミングを選ぶとよいでしょう。
Q. 例えば睡眠薬を生活に影響の少ない週末だけ減らすところからはじめるわけですね。
そうですね。もし３、４錠飲んでいる人でも、どの薬から減らすかを相談して決めます。わずかの量でも睡眠薬を減らすとその日は眠りが浅くなって寝つきが悪くなる。みなさん驚きますが、たった１錠の４分の１減らすだけなのに影響が出ます。そして体調を確認しながら、最初は土曜日だけ減らしていたのを金曜日も減らすようにしてみる。４分の１を週一回減らすわけですから気の遠くなるようなゆっくりしたペースです。
Q. 抗うつ薬のほうが、ベンゾジアゼピンより減薬がしやすいという意見も聞きますが。
抗うつ薬の場合も薬の種類によって減薬がしやすいものとし難いものはあります。また薬はその剤型によって割れるもの割れないものがあります。抗うつ薬の方が計画的な減薬はできます。離脱症状というのは減らした直後から２週間くらいの間に出るものです。離脱症状の場合は、もともとあった不安とか不眠、うつ状態などがリバウンド的に強く出るだけでなく、もともとはなかった症状が新しく出たりすることが特徴です。中には離脱症状の一部がその後も長く残ってしまう人がいます。例えば筋肉のこわばりが取れないとか、光のまぶしさがとれないなどです。
脳の神経のバランスを取り戻しながらの減薬
Q. なぜそんな離脱症状がでるのでしょうか？
長年薬を飲むと神経のバランスが偏った状態になっています。服薬しているということは神経のバランスに薬という重りを乗せた状態で体調が保たれているわけです。減薬するということは、その重りを外すことになりますので、バランスが崩れ揺れた状態になります。揺れが収まれば離脱症状も収まりますが、なぜか一部の症状が残ってしまうのは、薬によって本来の神経系のバランスそのものが変化してしまったということでしょう。
Q. 例えばベンゾジアゼピン系の薬をやめて線維筋痛症などになる場合はあるようですね。
ベンゾジアゼピンの場合に、なぜ筋肉のこわばりが長期に残ってしまうのかは世界中の論文を調べてもよくわからないんですね。複数のベンゾジアゼピンを長年飲んでいた方で、一種類急に中止されて典型的な離脱症状がでて、その後数ヶ月して筋肉のこわばりが痛みに変わり、線維筋痛症の診断で別の薬が出されて一生付き合うことになっている方もいます。
Q. 減薬の失敗というのもあるようですが、それはどんな状態になってしまうことなのでしょう？
早く減らし過ぎるのが一番危険です。睡眠薬や抗不安薬の無理な減薬で離脱症状が出て長引き、半年〜1年たってしまって症状がこじれて、ベンゾジアゼピンの恐怖症 になって受診する方も増えています。離脱症状が長引いて数ヶ月から何年も心身の不調に、悩み寝込む方も決して稀ではありません。失敗なく減薬するためには、まず自分のコンディションが、減薬が可能な状態かを慎重に判断する必要があります。機械的にやらずにゆっくり様子をみながら、減薬に詳しい医師のアドバイスとサポートを受けることが必要です。そのための体制ができることが急務です。
田島 治
はるの・こころみクリニック院長 杏林大学名誉教授
1950年 群馬県出身
不安とうつをテーマに現代社会におけるメンタルヘルスについて研究、協力及び臨床を行う。
主な著書に『精神医療の静かな革命』（勉誠出版）、『うつ病診療の論理と倫理』(POWER MOOK 精神医学の基盤2)、『抗うつ薬の真実』（星和書店）がある。
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