膝窩裂孔複合体の解剖とその病理

外側半月板の解剖学的構造と機能は十分に説明されているにもかかわらず、その被膜拘束とその役割は依然として複雑な問題を抱えています。実際、外側半月板の可動性の高さ、後嚢が薄く緩いこと、膝窩裂孔での嚢付着の中断は、外側半月板を内側半月板と区別する重要な特徴を表しています。 これらは、腓骨の遠位移動に伴う膝窩腱の付着の進化的変化に由来すると考えられており、膝窩裂孔の解剖学的構造と関節内の位置の複雑さを説明できる可能性があります。実際、腓骨近位部が大腿骨遠位部との元の関節から脛腓関節近位部の現在の関節まで遠位方向に移動すると、外側被膜が引き下げられ、大腿骨遠位部と膝窩筋近位部の間に新しい被膜層が形成されます。 
半月板から腓骨に向かうバンドの存在がいくつかの論文で報告されています。解剖研究も同様で、半月腓骨靱帯 (MFL) として説明されています。さらに、膝窩筋腱と腓骨の先端を接続するよく知られている膝窩腓靱帯 (PFL) とは別に報告されている外側半月板と膝窩腱間の接続の変動性など、この複雑さにより、前世紀の間に著者の間で用語に大きな不一致が生じました。
この複合体を説明しようとした多くの解剖研究では、膝窩半月束 (PMF) という 3 つの異なる構造が、外側半月板と膝窩筋腱の間の主要な接続であり、被膜の接続が中断されていることが特定されました。
膝窩裂孔の構造は、半月板の安定性に関連する役割を果たしていると考えられています。 したがって、それらの完全性は後外側区画全体の正しい運動学に必要であると考えられます。膝窩裂孔とその構造の損傷または異常が、半月板の過可動性および亜脱臼を引き起こすことが報告されています。外側半月板の過可動性は、特徴的な症状として報告されています。外側半月板後角の過剰な可動性により、主にひざまずいたりしゃがんだりしたときに膝の痛みやロッキング症状が引き起こされます。ただし、正確な定義はありません。
これらの損傷は、その外観が微妙で、磁気共鳴画像法 (MRI) では正常な外観が一般的に報告され、関節鏡による視覚化ができないため、認識されないことがよくあります。したがって、管理する際には、これらの異常を認識し、膝窩裂孔の肉眼的、MRI および関節鏡による解剖学的構造を完全に理解することが重要です。膝窩裂孔とその構造の解剖学的説明、MRI 表示、および関節鏡による外観を提供する。

・膝窩筋腱を収縮させた後、下半月板境界と膝窩筋腱の内側部分を接続する後下膝窩間筋束 (PI-PMF) が緊張して観察されます
・ 膝窩筋腱をさらに後退させると、半月板本体の下縁から始まり、遠位方向に向かって脛骨プラトーに付着する半月腓骨束 (MFF) が見られます
・膝窩筋腱のより近位部分を後退させることにより、前膝窩半月束 (A-PMF) が緊張し、半月板本体の外側縁と膝窩筋腱のより外側の部分が斜めに接続されます 。

膝窩裂孔は、外側半月板の外縁と関節包の間の連続性の遮断として説明できます。さらに、3 つの PMF は、外側半月板の外端と膝窩筋腱の間の接続を表します。 「postero-superior」と「postero-inferior」は著者間で一貫して命名されていますが、最も前方の PMF の定義に関しては矛盾が存在し、「antero-inferior」のいずれかと命名されています。この裂孔は、腓骨の先端との遠位接続を提供する 2 つの構造、膝窩腓靱帯と半月腓束束によって完成されます。外側半月板と腓骨を接続する構造は、その不確実な性質、厚さの多さ、用語の一貫性のなさ、および肉眼での外観が他の被膜靱帯よりも PMF に近いため、ここでは「靱帯」ではなく半月腓骨の「束」と呼ばれます。
したがって、その斜めの経過を考慮して、後束のような上位構造と下位構造の区別が必要ないため、中立的に前方 PMF (A-PMF) とします。後半月脛骨靱帯 (PMTL) と外側半月脛骨靱帯 (LMTL) は、それぞれ、下半月板縁と脛骨プラトーの間の後部と前部の接続を表します。後者は、その解剖学的特徴を説明するには頭字語 LMTL の方が適切であると考えられていますが、「冠状靱帯」とも呼ばれています。

膝窩裂孔複合体

膝窩裂孔の上開口部を明確に確認できます。膝窩裂孔は、膝窩筋腱が斜め遠位近位および後前方方向に横切っています。 Aman et alによると、膝窩裂孔のこの上部側面は全長 12.1 ± 2.5 mm で、後上顎骨によって後方で区切られています。 PMF、前方は前方 PMF、内側は外側半月板の上縁、外側は礼筋腱によって行われます。その後縁は、後歯根付着部に対する外側半月板の全長の 36% に相当し、平均距離は 33.6 ± 3.7 mm です。前縁は、後根付着部に対して半月板の全長の 48% になります。

下開口部は、上開口部よりも解剖学的構造が複雑で、後方は PMTL の外側範囲によって、前方は LMTL によって、内側は外側半月板の下縁によって、外側は膝窩筋腱 。 PMTL は、半月板下縁の最も内側の部分を後十字靱帯 (PCL) 挿入部付近の脛骨プラトーに接続し、後半月板部分の安定性をもたらします。それは横方向に続き、後下PMFが周方向の拘束を続けます。 LMTL は、半月板の下面を脛骨プラトーに接続し、半月板の長さのほぼ中間点から始まり、その前方部分に向かっています。したがって、下開口部は、下半月板縁が脛骨プラトーと直接接続されていない領域。ただし、この時点の半月板下縁からは、前部 PMF、後下部 PMF、半月腓骨束が起始し、半月板を膝窩腱および腓骨に接続します。さらに、半月腓骨束の後縁と後下PMFの前縁は、可変幅を有し、関節内空間と膝窩筋陥凹との間の連絡を可能にする小さな開口部を形成する。これらの半月板下の構造は、以前、Kimura et al.によって「膜」とも説明されており、彼らは膝窩筋腱を完全かつ継続的にカバーしていることを報告しました。ほぼ 20% のケースで中断が発生します。
Harleyはまた、「下方の付着が滑液包全体にわたって連続している場合があるが、この靱帯の欠損は通常の正常な状況である」とも報告しています。これは、1948 年に Last によって最初に報告された内容とも一致しています。膝窩筋の広範囲にわたる腱膜付着が存在する、時折起こる解剖学的変異について説明したものです。外側半月板の後面全体の筋肉。この複雑さは、後下 PFM と半月腓骨束 (または靱帯) の識別における不一致の原因となっている可能性もあります。

膝窩筋腱は、T2 強調画像では低信号の索状構造として見られます。膝窩切痕への大腿骨の挿入は冠状スライスで最もよくわかりますが、膝窩裂孔を通過し、関節外になった後外側被膜の下を通る経路は矢状スライスでよくわかります。 最も外側の矢状スライスでは、膝窩筋腱が大腿骨から下降するときに、高信号の液体で満たされている膝窩裂孔の上開口部に注目することができます 。より内側の矢状スライスに向かって進むと、液体が下開口部に入り、半月板後角の下縁と下縁を接続する厚い等強度バンドが現れるまで、下膝窩陥凹（腓骨頂点まで到達）を遠位方向に描写します。このバンドは、PMTL および下裂孔開口部の内側縁を表します。その前縁は代わりに LMTL によって区切られており、これは半月板中央部のレベルでの冠状スライスでのみ見られます 。下開口部と膝窩陥凹は、膝窩裂孔レベルでの半月脛骨結合の中断を示しており、スライスを近位から遠位から腓骨の先端までスクロールすることで、三日月のように軸方向のビューで簡単に見ることができます。

膝窩腓靱帯 (PFL)

膝窩腓靱帯は、解剖された膝のほぼ 100% で確認されています。Stäubli と Birrer は、膝窩腓束の後肢が下 PMF (ここでは前 PMF と呼ばれる) の近位に挿入されていると報告しました。半月板と腓骨頭の間の短い接続。死体研究に基づいて、靱帯は平均長さ 10 ～ 14 mm、平均前後径 7 ～ 9 mm、平均厚さ 10 mm の強力な構造であると報告されています。  PFL には、シングル、ダブル、または Y 字型の 3 つの異なる形態が記載されています。筋腱接合部のすぐ近位にある内側膝窩筋腱から始まり、後方で内側腓骨茎状突起に付着します。外側側副靭帯 (LCL) まで伸びています。

半月腓骨束 (MFF)

MFF は、前部 PMF に対して下方および後方の下半月板表面から始まる薄い帯状の線維帯です。ほとんどの解剖学的解剖研究では無視されてきましたが、その存在を調査したいくつかの報告では、100% に近い発生率が報告されました。脛腓関節近くの腓骨頭の後部から発生し、膝窩筋腱と半月板の両方に（膝窩半月束を介して）挿入する構造が 1990 年に Stäubli と Birrer によって記載され、これを「膝窩腓束後肢」と名付けました。優れた点として、半月腓骨束は前部 PMF と一体化しており、一種の後遠位伸展を表しています。前方では、半月腓骨束も LMTL と融合します。 MFF 方向は、腓骨の先端に向かって遠位および後方向であり、膝窩腱のルートを横切る斜めのコースを持ちます。したがって、膝窩筋腱と凸状脛骨プラトーの間に介在する層を表しており、それに付着しています。半月腓束の遠位部分には、膝窩腓靱帯と接続する拡張部があります。
したがって、前部 PMF、膝窩腓靱帯、LMTL は共通のユニットを形成しており、これは最近 Masferrat-Pino らによって「半月板・脛骨・膝腓筋・腓骨複合体 (MTPFC)」と名付けられました。 この文脈では、半月腓骨束はこれらすべての拘束間の接合要素を表します。実際、それは上方で前部 PMF と、下方で膝窩腓靱帯 (後方) および LMTL (前方) と融合しており、したがって、半月板と膝窩筋腱、腓骨、および脛骨プラトーを、それぞれ特有の露出領域で間接的に接続しています。脛骨への直接の被膜付着が欠けている後外側外側縁。

膝窩裂孔の病理学的状態

膝窩裂孔とその構造には損傷や異常が発生する可能性があります。半月板の安定性に対するこれらの構造の関連する役割を考慮すると、満足のいく結果を得るには正しい診断と治療が必須です。しかし、半月板の後外側部分の解剖学的構造が複雑なため、MRI や関節鏡による評価は困難になります。束断裂、III 型リスバーグ型円板状外側半月板断裂、およびバケツ柄断裂の鑑別診断は、特に非特異的な症状を考慮すると、必ずしも容易ではありません。

半月板束断裂

膝窩裂孔周囲の PMF またはその他の構造への損傷が報告されており、痛み、パキパキとはじける、ポッピングなどの臨床症状の原因であると報告されています。ただし、これらの発生は単独の損傷は非常にまれであると考えられ、前十字靱帯 (ACL) 損傷の場合はより頻繁であると考えられています 。 または膝窩腱の関与を伴う後外側角損傷。したがって、PMF は ACL または ACL に関連して断裂します。後側方角 (PLC) 損傷は、靱帯断裂の主な結果によってその生体力学的および臨床的影響が隠蔽される可能性があるため、誤解されることがよくあります。これとは異なり、まれに分離された半月板束は、側方関節痛、パキパキとはじけるなどの示唆的な臨床症状の原因となります。症状は常に明確な外傷（軽度であっても）の後に発症し、通常は若くて活動的な患者が対象となります。半月板束の破裂は MRI では認識することが難しいため、正しい診断を確立するには他の間接的な兆候を検査する必要があります。半月板の表面を波立たせたり、半月板を周辺部に押し付けすぎたりして生理学的可動性を過度に制限したりしないように、縫合糸を締めることをお勧めします。孤立した半月板束断裂、特に PMF の症状と MRI 像は、過可動性 III 型リスバーグ型円板状半月板に類似している可能性があるため、包括的な関節鏡検査と併せて、深く正確な患者病歴を収集する必要があります半月板の過剰な拘束を引き起こす可能性がある縫合糸を入れすぎないように注意する必要があります。他の半月板の拘束により、半月板を完全に脱臼させることはできません。顆間切痕内。外側半月板の後部の最も不安定な部分が外側脛骨プラトーの中心またはその近くに過度に/増大して移動することは、体液吸引 (トムのテスト) または半月板断裂のないプローブによって引き起こされる可能性があります。これらの病変は線状の束の中断として見られ、触診して調べることができます。半月板束の断裂は、 半月板後部の可動性の増加に関与します。したがって、関節鏡検査は、このような病変の診断のゴールドスタンダードとなります。

症例

症例1＞　20歳男性患者。彼は、歩行中の内反推力と、オートバイ事故による膝の外傷後の重度の右膝の不安定性を訴えました。 ラックマン+++、
ピボットシフト+++、内反ストレス+++、ダイヤルテスト+++、後部引き出し（ー）がありました。冠状面のMRI では、膝窩筋腱が大腿溝から剥離していることが示されました (赤い星印) が、半月板周囲には異常はありませんでした (a)。矢状面の MRI では、PS-PMF (赤い矢印) (b) の異常と膝窩腱周囲の液体の高信号 (c) が示されました。関節鏡検査では、側区画の異常な開口部が指摘されました。膝窩筋腱が伸長し、大腿骨挿入部から剥がれていました (d)。外側半月板の下面を検査しているときに、PS-PMFは膝窩筋腱の内側で断裂していました（e）が、PI-PMFは無傷であることがわかりました（f）。プロービング中、他の拘束が完全に保たれていたため、半月板は安定していました。

症例2＞　26歳男性患者。左膝捻挫後の膝の不安定性と側方痛を訴えた。彼はラックマン++、ピボットシフト++、内外反ストレス（ー）、後方引き出しを患っていた。矢状断面のMRIでは、PS-PMF（白矢印）の完全性が示されました（a）が、膝窩筋腱周囲の高信号を伴うMFF（赤矢印）の異常が見られます（b）。外側半月脛骨靱帯は、冠状スライス上では無傷でした（黄色の矢印）（c）。プローブで半月板を持ち上げる関節鏡検査では、PI-PMF は無傷であることがわかりました (d) が、MFF レベルで断裂が認められました (e)。これにより、プロービング中に半月板が異常に前方に変位したため、半月板を安定させるために、縫合を行いました。

まとめ

• 膝窩裂孔は、半月板、膝窩腱、脛骨、腓骨を接続するさまざまな構造の合流によって形成される複雑な領域です。

• 見られる主な構造は、3 つの膝窩半月筋束 (前方、後下方、後上方)、外側および後半月腓靱帯、膝窩腓靱帯、および半月腓骨束です。

• これらの構造はほとんどの場合、MRIを使用して特定でき、その「静的」評価を実行できます。

• 関節鏡検査による評価は、膝窩裂孔周囲の構造の完全性を「動的に」特定してテストするのに役立ちます。

• 膝窩裂孔とその構造の損傷や異常は、半月板の過剰可動性や亜脱臼を引き起こす可能性があります。ただし、これらの損傷は認識されないことがよくあります。

• この領域で考えられる異常としては、よく知られているバケツ柄の半月板断裂のほかに、ウィリスバーグ III 型円板状半月板断裂や半月板束断裂などがあります。