巷の「筋膜リリース」という徒手的操作が解剖学的に困難な事由

筋膜に関連する解剖学

軟部組織の病態を解剖学的病変部位に局在化させることは、広がりの程度を予測し、外科的介入と管理を導くのに役立ちます 。まれに、腫れが悪化するにつれて感染症などがコンパートメント症候群を合併する場合があります 。皮下組織内には表層 (膜状) 筋膜があり、この層の表層と深層の両方に脂肪があります 。深部筋膜は、筋肉の表面を覆う埋没層（筋膜の表層と混同しないでください）と深部筋間筋膜で構成されています。区画の解剖学的構造を理解することは、壊死性筋膜炎の診断にも役立ちます。壊死性筋膜炎には通常、1 つの四肢に 3 つ以上の区画があり、深部筋膜が広範囲に関与しています 。解剖学的構造を理解することは、隣接する構造物間の潜在的な感染拡大経路を説明するのにも役立つ可能性があります。たとえば、足の感染症は、一般的にこれらが交通しているため、長屈筋の腱鞘に沿って脚の深部区画に広がる可能性があるだけでなく、脛骨距骨関節および後距骨下関節にも（またはその逆）、これらの関節に広がる可能性があります 。

大腿のコンパートメント

大腿部は、前部、内側、後部の 3 つの区画で構成されています 。
内側筋間中隔は、前部を内側コンパートメントから分離します。後部筋間中隔は、内側を後部コンパートメントから分離します。外側筋間中隔は、前部区画から後部区画を分離します。前区画には、大腿動脈、大腿静脈、および伏在神経とともに膝伸筋組織が含まれています。前区画は大腿部の外側を包み込み、後区画と隣接しています。後部区画には、膝屈筋 (ハムストリングス) と坐骨神経が含まれています。内側コンパートメントには、内転筋組織と深部大腿動脈および静脈が含まれています。

下腿のコンパートメント

下腿には 4 つの区画があり、深部/下腿筋膜によって囲まれています。この筋膜は下腿を取り囲み、前内側脛骨に固定されています (図 2 )  。深部筋膜からは、前方中隔と後方中隔が横方向に生じ、外側区画を前方および表面的な後方区画から分割します。深部（後部）区画は、前方の骨間膜と後方の横筋間中隔によって囲まれており、それぞれ前方区画と表面後方区画から分離されています。前コンパートメントはコンパートメント症候群に最もよく罹患します。これには、深腓骨神経および前脛骨血管とともに伸筋組織が含まれています。外側区画には腓骨筋組織と浅腓骨神経が含まれています。浅後区画には、足首屈筋と正中皮神経が含まれています。深部コンパートメントには、長趾屈筋 (FDL)、長母趾屈筋 (FHL)、後脛骨筋、膝窩筋のほか、脛骨神経、後脛骨血管、腓骨血管が含まれています。

足部のコンパートメント

足にはいくつかの区画が含まれてい ます。外科的に最もアクセスしやすいのは、背側骨間筋と足底骨間筋を含む 4 つの骨間区画です。2 つの深いコンパートメントがあり、足底の方形筋を含む近位の踵骨コンパートメントと、母趾内転筋を含むより遠位の深部中央コンパートメントで構成されます。深部区画の上には中央表層区画があり、長趾屈筋腱、短趾屈筋腱、腰部屈筋腱が含まれています。この両側には、外側コンパートメントと内側コンパートメントがあります。外側コンパートメントには短母趾外転筋と短母趾屈筋が含まれ、内側コンパートメントには短母趾外転筋と短母趾屈筋が含まれます。一部の著者は、短趾伸筋と短母趾伸筋を含む背側区画を含めています 。

マクロとミクロの大腿筋膜の解剖学的比較

超音波（US）イメージングが筋膜面の輪郭を正確かつ確実に描写できるかどうかを検証するために解剖学的データと超音波検査データを比較した研究はわずかしかありませんが、この技術はますます普及しつつあります（Fede et al., 2018）。米国での筋膜検査を調査したいくつかの研究（Fede et al., 2018 ; Langevin et al., 2011 ; Pirri et al., 2019 ; Stecco et al., 2014 ; Wilke et al., 2019 ）では、筋膜の測定における精度が実証されています。他の非侵襲的方法よりも低コストで皮下および筋肉周囲領域の厚さを向上させることができます (Stecco et al., 2011 )。ランジュバンら( 2011 )は 筋肉と隣接する筋膜層の間、およびさまざまな筋膜層間の滑走も調査しました。Fedeらによるレビュー
( 2018 ) は、同じ筋膜に対して収集された超音波データが超音波検査技師によって異なることを報告しました。これは、解剖学的多様性に起因する筋膜の評価の本質的な難しさ、検査の実行における個人内のばらつき、および/または個人内の差異に関連している可能性があります。

標準的な解剖学の教科書や解剖学用語集によれば、表層筋膜は皮下脂肪組織のすべてであると考えられています。臨床現場では代わりに、この用語は線維性成分を示すために使用され、表層脂肪組織 (SAT) および深部脂肪組織 (DAT) は線維性成分の両側の脂肪組織を指します。19 世紀初頭、アントニオ スカルパとペトルス キャンパーはそれぞれ、表層筋膜を線維性コンポーネントと線維脂肪性コンポーネントと呼び、これらは SAT に対応する身体部分です。筋膜面、筋膜間ブロック、および神経ブロックへの関心が高まっていることを考慮すると、筋膜に関する知識は局所麻酔学との関連性がますます高まっています。実際、患者の筋膜の正確な厚さを知ることで、外科手術中の神経損傷のリスクが軽減され、麻酔薬のコンパートメントモデルの効果を予測することが可能になります (Hotta, 2019 )。
最近の研究では、巨視的および顕微鏡的データと超音波画像所見を比較して、US で大腿筋膜層を正確に調査および測定できるかどうかを検証することでした。大腿部は、表在筋膜、大腿腱膜筋膜、および筋外膜筋膜がすべて明確に区別できるため、参照領域として選択されることが多い
(Stecco, 2015 )。

SF: 筋膜表層、DF：深部筋膜

肉眼検査

脂肪組織 SAT の最初の層がすべての屍体の真皮の下で確認されました。この層は、蜂の巣状構造の繊維状隔壁の間に包まれた大きな脂肪の葉によって形成されていました。隔壁（表皮網膜）は明確に定義されているように見えました。脂肪葉は、脂肪含有量と被験者の SAT の厚さに応じて、単層または複数の層で組織されました。尾側にも頭側にも、層の明確な境界は確認できませんでした。皮膚網膜は、腹部から大腿部の皮下区画を分ける鼠径靱帯のレベルでのみより密に充填されるようになった。SAT を除去すると、膜状の外観を持つ繊維層が存在し、明らかに連続的で、巨視的によく組織化されていました。従来の知識によれば、この層は表層筋膜であり、皮下組織の膜層とも呼ばれます。これは、鼠径靱帯から膝の膝蓋骨までのあらゆる方向の切断面として追跡できます。それは厚さが均一ではないようでした。大腿上部のはっきりとした白い層でしたが、領域の中間レベルでは一貫性が失われ、脂肪組織が透けて見えるはるかに薄い半透明のコラーゲン層として現れていました。この繊維層は、大伏在静脈を包み込むために内側領域で分割されました。後部領域では、線維状の外観が失われ、脂肪組織で満たされ、蜂の巣のような外観を呈していました。また、遠位部に比べて近位部ではより組織化されていました。最後に、深部筋膜と融合している膝周囲の表層筋膜を解剖するのは困難でした。表層筋膜を除去した後、脂肪組織の別の層である DAT が見つかりました。その脂肪葉は SAT のものよりも小さく、平らで、輪郭がはっきりしていませんでした。膝関節近くの脂肪成分は徐々に小さくなる傾向があり、一方、コラーゲン線維のネットワーク (深皮網膜) はより強く、より密に詰まっています。それを除去すると、この領域では通常大腿筋膜と呼ばれる深筋膜の表面の平面に直接アクセスできるようになりました。大腿筋膜はすべての筋肉を覆っており、腱膜に似た、厚く白っぽい結合組織の層として見えます。横方向では、大腿筋膜は腸脛靭帯 (ITT) によって強化されており、ITT は周囲の筋膜と完全に連続した縦方向の線維性の帯として見えます。腸脛管は解剖によって深部筋膜から分離することができず、ITT の内側と外側の境界はこれらの連続性を切断することによってのみ定義でき、したがって解剖学的アーチファクトが作成されました。大腿三角筋の上では、大伏在静脈などの血管や神経が大腿筋膜に突き刺さっており、非常に多孔質になっており、これが篩状筋膜と呼ばれる理由です。
大腿筋膜は、大腿筋膜と筋腹の間に途切れることのない滑り面を形成する緩い結合組織が存在するため、一般に下にある筋肉から簡単に分離できました。内側広筋と外側広筋の遠位側の一部の筋束のみが大腿筋膜の内側に直接挿入されました。いくつかの強力な筋間中隔が大腿筋膜の内面から始まり、筋肉の腹の間に伸びて、大腿部をさまざまな区画に分割しました。最後に、薄くて完全に接着していましたが、各筋肉は筋外膜に囲まれており、さらに線維層として現れました。

顕微鏡/組織学的検査

分析された領域に応じて異なる厚さと外観を示しましたが、すべての全層試験片のすべての皮下層が特定されました。より具体的には、表面から内側に向​​かうにつれて、次の層を識別できます: 皮膚 (表皮および真皮)、SAT、表層筋膜/膜層、DAT、腱膜/深部筋膜、筋外膜 (筋膜外膜とも呼ばれます) ）と筋肉。顕微鏡的には、表層筋膜は平均厚さ 146.6 ± 31.5 μm の多層構造として見えます 。大腿部の近位部分では厚くなっていますが、膝に向かうにつれて非常に薄くなり、深部筋膜にほぼ癒着します。表層筋膜の厚さも区画によって異なります。前区画では 153.2 ± 39.3 μm、内側区画では 128.4 ± 24.7 μm、外側区画では 154.0 ± 28.8 μm、後区画では 148.8 ± 33.2 μm です。
表層筋膜には、脂肪小葉、小血管、神経が含まれる箇所もあります。
大腿筋膜は、平均厚さ 804.9 ± 200.4 μm の結合組織の線維層として現れます。近位/遠位方向に徐々に厚くなりますが、大腿部の内側表面では薄くなっています 。前部領域の厚さは次のとおりです: 556.8 ± 176.2 μm、内側領域で 820.4 ± 201 μm、外側領域で 1112 ± 237.9 μm、後部領域で 730.4 ± 186.5 μm。4 つの地形領域の厚さの違いは、統計的な観点から非常に有意でした
( p < 0.001)。顕微鏡の観点から見ると、深部筋膜は、密に詰まったコラーゲン線維の 2 層または 3 層と、それらの間にある緩い結合組織の層によって形成された多層構造として見えました。

大腿部の筋膜層の組織学的厚さ。DF、深部筋膜。SF、表層筋膜。ANT、前部。MED、内側。LAT、横方向。POST、後部

超音波検査: 表層筋膜と深部筋膜の厚さ

筋膜は、US イメージングではエコー源性バンドとして表示され、周囲の組織と非常によく対比されます。より具体的には、深部筋膜は筋肉に付着した薄い高エコー帯として現れます。短/軸/横断スキャンでは、大腿部の表層筋膜が分析されたすべての領域とレベルで簡単に特定され、線状、積層、二層、または三層の高エコー層として現れました。低エコー源性の皮下脂肪組織のコンテキスト内のコントラストを考慮すると、それは常に明白でした。さまざまな領域/レベル間の差異は特に顕著でした ( p < 0.001)。米国の表層筋膜の厚さは、横断スキャンのさまざまな領域で異なりました。これらは、Med 3 対 Lat 4 ( p < 0.05)、Lat 1 対 Lat 3 ( p < 0.01)、Lat 1 対 Lat 4 ( p < 0.001)、Lat 3 対 Postの間で統計的に有意でした。 1 ( p < 0.01)、Lat 4 対 Post 1 ( p < 0.001)、Lat 4 対 Post 2 ( p < 0.001) (表3 )。内側コンパートメントに関することを除いて、右側と左側の間に違いは見つかりませんでした（p > 0.05）。
また、大腿筋膜は、分析されたすべてのコンパートメントおよびレベルで容易に識別され、疎性結合組織の低エコー源性層の中で線状、二層および三層の高エコー源性層として現れました。深部筋膜は、前区画レベルで最もよく視覚化され、深部筋膜は古典的な特徴を示します。つまり、2 つの低エコー源性ライン (表面的には DAT、より深部では緩い結合組織に対応) で縁取られた、明確に定義された白い層です。代わりに、後部区画では深部筋膜が厚くなっていますが、多くの場合、緩い結合組織と脂肪小葉によって浸潤しているようで、コラーゲン線維層の間に分裂が生じています。最後に、外側領域では、大腿筋膜は非常によく組織化されており、腸脛靱帯の縦方向の線維束が明らかです。腸脛靱帯は、米国の画像検査では常に、孤立した構造としてではなく、大腿筋膜の特異的な補強として現れました。一部の被験者および一部の領域では、深部筋膜とその下にある筋肉の筋外膜とを区別できませんでした。これはおそらく、それらの間の緩い結合組織が薄すぎるためです。このような場合、登録される大腿筋膜の厚さには筋外膜の厚さが含まれます。いくつかの領域/レベル間の差異は統計的に非常に有意でした ( p < 0.001) (表5 )。米国の深部筋膜の厚さは外側領域で最大でした（1.6 ± 0.52 mm）。後部領域（1.4 ± 0.55 mm）は前部領域（1.34 ± 0.42 mm）より厚かった。内側領域が最も薄かった (1 ± 0.33 mm)。右側と左側の間に差は見つかりませんでした（p > 0.05）。

筋膜は近位/遠位方向で異なる厚さを示しました。表層筋膜では、内側および後部の領域で厚さが大きくなり、皮下組織に脂肪を詰め込み、最も重要な末梢神経を包み込み/保護/支持する役割を説明しています。たとえば、内側領域では、表在筋膜が伏在静脈を包み込み、近位/遠位方向に厚くなりますが、結果は統計的に有意ではありません。表層筋膜は、血管壁を支持し、静脈還流を改善するために、遠位方向に圧縮し、近位方向に圧縮する段階的な圧力がかかった一種の弾性ストッキングと考えることができます。
表層筋膜は深層筋膜のように硬い線維層ではないため、太っている人の場合、浸潤した脂肪をすべて含むために厚くなる傾向があります。これは、脂肪がより多く存在する地形領域では、脂肪がより大きな機械的役割を果たす傾向があることを意味します。
深部筋膜は横方向および後方向に厚くなる傾向があり、これらの区画での筋膜力伝達の重要な役割を果たします (Stecco et al., 2013 )。また、大腿筋の付着と筋膜拡張の役割と一致して、近位レベルでは厚くなり (Stecco, 2015 )、中間レベルでは減少し、膝支帯によって強化されるため遠位レベルでは再び増加します。
内側領域は最も薄い領域です。これは、機械的に深部筋膜に作用する力がこのレベルでは明らかに小さいためです。姿勢の観点から見ると、大腿筋膜の外側と後部は二足歩行による負荷の影響を最も大きく受けるため、縦方向に配置された腸脛筋が最も厚い部分となります。腸脛管は重要な姿勢機能を果たし、腸脛管の下部アタッチメントを上方に引っ張ることで膝を過伸展状態に固定し、堅固な支持柱を形成することで、非対称な立ち方 (骨盤前傾) を可能にします (Evans、1979 年)。人間では、後部区画は重力によって前方に傾く傾向があるため、前部区画よりも機械的に刺激が強くなります。

ハイライト

筋膜層を調査する超音波（US）画像研究の数はますます多くなってきていますが、大部分はその結果を説明するために異なる基準点や用語を使用する傾向があります。現在の研究は、大腿筋膜層の標本の巨視的および顕微鏡的データを米国の画像所見と比較することを目的としている。巨視的および組織学的分析のために大腿のさまざまな領域の異なる筋膜層の標本を 3 人の新鮮な死体から収集し、20 人の健康なボランティアの大腿のin vivo US 画像と比較しました。標本は、大腿部の皮下組織が表層脂肪層、膜層/表層筋膜、深部脂肪層の 3 層で構成されていることを示しました。深部筋膜は、大腿部の筋肉すべてを包み込み、腸脛靭帯と各筋肉に特有の筋外膜筋膜によって横方向に強化されている腱膜筋膜で構成されています。表層筋膜の厚さの形態計測測定値は、深部筋膜の厚さと同様に異なっていました (前部: 153.2 ± 39.3 μm、内側: 128.4 ± 24.7 μm、外側: 154 ± 28.9 μm、および後部: 148.8 ± 33.2 μm)。前方: 556.8 ± 176.2 μm、内側: 820.4 ± 201 μm、外側: 1112 ± 237.9 μm、後方: 730.4 ± 186.5 μm)。米国スキャンでは、表層脂肪組織、表層筋膜、深層脂肪組織、さらに深部筋膜の鮮明な画像が示されました。一部の地形領域のみの筋外膜および腱膜筋膜を個別に識別できました。US 画像検査所見では、表層筋膜と深筋膜の厚さが異なることが確認され、US 測定値は、おそらく処理中の収縮のため、組織学的分析によって作成された値と比べて常に大きいことが示されました ( p < 0.001)。たとえば、表層筋膜の後部領域（レベル 1）の平均厚さは US で 0.56 ± 0.12 mm でしたが、組織学的分析では 148.8 ± 33.2 μm であることが示されました。同様のパターンを示し、深部筋膜の厚さは次のようになりました: 1.64 ± 0.85 mm 対 730.4 ± 186.5 μm。最近の研究結果により、US は筋膜層を評価するための有効な非侵襲的器具と考えられることが確認されました。いずれにしても、人体のさまざまな部分の筋膜層の厚さは異なり、不正確な基準点を使用して取得されたデータは再現性や比較ができないため、一連の標準化されたプロトコルが必要であることは明らかです。筋膜システムを説明するために使用される用語に一貫性がないことを考えると、その部分を定義するために使用される用語を標準化することも重要です。筋外膜と腱膜/深筋膜を区別するのが難しいことも、データの解釈を妨げる可能性があります。