膝半月板損傷ではとりあえず半月板切除術は選択するな！

多血小板血漿で治療した半月板損傷の臨床的および機能的転帰

半月板損傷は、膝関節で最も頻繁に発生し治療される症状の 1 つであり、臨床的および機能的障害の原因となり、年間費用が比較的高額になります。
半月板病変は若い運動選手、特にコンタクト スポーツの選手にもよく見られ、年間平均発生率は 100,000 人あたり約 60 ～ 70 人です。半月板の完全性が変化すると、膝関節内の接触応力が増加します。さらに、これまでの研究では、半月板断裂と軟骨劣化との間に強い関係があることが証明されています。.
したがって、これらの潜在的な合併症を防ぐには、適切な治療戦略が必要です。さまざまな治療アプローチが記載されています。これらは主に損傷の範囲と位置によって異なります。半月板は独特の血管構造を持っています。半月板の末梢 3 分の 1 だけが完全な血管供給を維持しています。したがって、治療結果は特定の断裂パターンに応じて大きく異なります。関節鏡視下半月板修復術と半月板切除術は、伝統的に最も一般的に使用されている治療法です 。しかし、さまざまな保健当局が、40 歳以上の変形性膝関節症 (KOA) 患者に対する膝関節鏡検査の使用を推奨していません。
近年、単独の膝損傷と随伴する膝損傷の両方において、半月板の完全性を維持することへの関心が高まっています。したがって、関節鏡視下修復術や半月板切除術も KOA のリスクを高める可能性があるため、半月板損傷の治療には、ここ数十年、特に安定した半月板損傷や変性性半月板損傷の場合、より保守的なアプローチが推奨されています。
多血小板血漿 (PRP) は、全血の遠心分離によって得られる自己血液製剤であるため、血小板濃度がベースライン値の 3 ～ 6 倍に上昇すると考えられています 。自然治癒過程における血小板の生理学的役割は、さまざまな筋骨格疾患、特に特定の軟骨病理の主な治療法として血小板に焦点を当てたいくつかの研究分野の発展につながりました。それにもかかわらず、安定した半月板損傷における関節内および経皮 PRP 注射の併用の効果はこれまで研究されていません。したがって、関節内および経皮 PRP 注射で治療された安定した半月板損傷患者の臨床的および機能的転帰を検討することは重要。線維軟骨細胞の遊走と細胞外マトリックスの生成は、in vitro で PRP サイトカインによってプラスの影響を受けることが実証されています 。近年、半月板損傷の治療における PRP の応用に対する関心が広がっています。

半月板損傷は、膝関節で最も頻繁に発生する症状の 1 つです。治療アプローチは多様であり、損傷の範囲と位置に大きく依存します。安定した半月板損傷を有する患者における関節内および経皮多血小板血漿（PRP）注射計画の臨床的および機能的転帰を検討した。すべての症例について、人口統計、断裂の種類、影響を受けた膝、外科的処置、介入の種類、追跡期間、転帰が記録されました。患者が報告した転帰測定には、膝損傷および変形性関節症転帰スコア (KOOS) およびテグナー活動レベルスケールが含まれていました。全体的な患者満足度、生活の質、痛みの強さも評価されました。合計 38 例 (女性 8 例) は安定した半月板病変 (内側 32 例、外側 6 例) を有しており、対象基準を満たしていました。全員が3回の関節内および経皮PRP注射を受けた。 PRP 注射計画を受けた患者は、臨床的 (p = 0.000) および機能的 (pp = 0.001)、この期間中のすべての結果尺度は大幅に改善されました。すべての患者は、結果に非常に満足している、または満足していると報告しました。

最近の研究の結果は、安定した半月板損傷を経皮関節内 PRP 注射で治療すると、臨床的および機能的に大幅な改善を達成できることを示唆しています。
半月板損傷は一般的であり、膝に障害をもたらす症状であり、一般に外科手術が推奨されています。また、一般人口に蔓延しているため、重大な経済的負担にもなります 。ただし、損傷した半月板に対する PRP の独立した効果は評価されていません。一方、ゼラチンヒドロゲルを使用した半月板組織再生におけるPRPの効果を分析した前臨床研究では、顕著な治癒特性が記載されています。この研究は、インビトロおよびインビボでの半月板損傷の内側の無血管部分に焦点を当てました。 PRP の相加効果は、症例対照研究を通じて、グレード 2 ～ 3 の水平半月板損傷に対する開放性半月板修復について評価されています。 PRP は、標準的な観血的半月板修復後の処置の最後に病変に注射した場合、この外科的処置のみと比較した場合、臨床転帰を改善しました 。さらに、動物実験では、PRP で治療すると、問題の白/白ゾーンに有益な効果が得られることが実証されています。他のいくつかの試みでは、以前の外科手術に対する PRP の相加効果を調査しました 。 PRP に関する公表された証拠のほとんどは、腱、筋肉、軟骨疾患の治療に対する PRP の影響に焦点を当てています。しかし、半月板損傷の治療に PRP を使用する試みはほとんど行われておらず、そのほとんどは個別の症例報告です。最近の研究では、スポーツ医学および整形外科分野のさまざまな症状に対する PRP の筋骨格への利点が証明されています。半月板損傷の治療のための保守的なアプローチに関する研究はほとんどありません。手術以外の選択肢としては、安静、固定、体重負荷の制限、理学療法、運動療法、関節内注射、ステロイドやヒアルロン酸などが挙げられます。関節鏡視下半月板部分切除術と比較して、12 か月の追跡調査で臨床的に意義のある利益をもたらすことが証明された薬剤や治療法はありません。

半月板修復治療における多血小板血漿の使用

半月板は、脛骨大腿関節の線維軟骨構造です。完全な半月板構造には、潤滑、栄養、関節の安定性、衝撃吸収、動的運動時の荷重伝達の機能があります。半月板損傷は、無血管領域での治癒の欠如、膝関節の不安定性、関節軟骨の変性の加速、および早期発症の変形性関節症の発生率の増加のため、独特の課題であると考えられています。現時点では、半月板損傷の治療において半月板の修復または半月板再生の刺激が、変形性関節症の発症を予防または遅延させる可能性があるというのがコンセンサスです。しかし、 損傷後の再生能力の向上と治癒率の向上は大きな課題となっています。

多血小板血漿 (PRP) は、高濃度の血小板、関連成長因子、その他の生理活性成分を含む自己血液由来製品として定義されます。 PRP は、in vitro モデルと in vivo モデルの両方で、多数の細胞タイプにおいて細胞増殖、細胞遊走、血管新生、および細胞外マトリックスの生成を刺激することにより、組織治癒にプラスの効果を示すことが実証されています。 PRP 療法の使用を裏付ける大規模な臨床証拠は不足しているにもかかわらず、その可能性に対する熱意により、腱、靱帯、軟骨、および/または骨を含むさまざまな筋骨格系損傷に対して広く適用されています。血小板由来成長因子やトランスフォーミング成長因子ベータを含む多くの PRP 成長因子は、炎症過程を調節し、軟骨細胞の生存率を調節し、組織の維持と半月板の修復に寄与することが示されています 。さらに、さまざまな臨床研究で、PRP 注射が症候性半月板病変を持つ患者において良好な機能スコアと放射線学的改善をもたらしたことが証明されています 。対照的に、いくつかの後向き比較研究では、半月板修復における PRP の適用では、痛みの軽減や機能の改善に有意な改善は見られないことが示されました。

そのため、半月板修復に対する PRP の有効性については大いに議論されています。半月板修復治療における PRP 増強に関する系統的レビュー研究が 3 件発表されています。さらに、さまざまな形式の PRP 製剤がサブグループ分析によって評価されました。その主な制限は、限られた数の患者を対象とした少数の研究のみが含まれているということと、異なる PRP 調製物の不均一性でず。したがって、最近の研究の目的は、半月板修復における PRP の有効性を調査するために、最新の一致する症例対照研究を含む資料を検討する必要がある。
多血小板血漿（PRP）療法が半月板の治癒率の向上と機能的転帰の改善につながるかどうかは、矛盾する臨床証拠がある。この体系的レビューとメタ分析の目的は、PRP を使用した場合と使用しない場合の半月板修復増強における失敗率と患者報告の機能的転帰を比較した。
メタ分析には、1,164 人の参加者による 9 つの研究 (2 つの RCT と 7 つの非 RCT) が含まれていました。 PRP グループの失敗率は非 PRP グループよりも有意に低かった [オッズ比: 0.64、95% 信頼区間 (CI) (0.42、0.96)、PP = 0.007] および膝損傷および変形性関節症のアウトカム スコア-症状 [MD: 8.02、95% CI (2.99、13.05)、P  = 0.03]。さらに、PRP グループは、痛みの視覚的アナログスケールの統計的に有意な改善と関連していました [平均差 (MD): − 0.76、95% CI (− 1.32, − 0.21)、
PRP で増強された半月板修復は、非 PRP 群と比較して失敗率が大幅に低く、術後の疼痛管理が良好でしたが、PRP による半月板修復増強が機能的転帰を改善することを裏付ける RCT の証拠は不十分です。さらに、PRP は PRFM と比較して半月板修復増強に推奨される可能性があります。 PRFM（フィブリンマトリックス） は機能的転帰の改善に何の効果もないことが示されました。

多血小板血漿は半月板修復の効果を高めることができる

半月板は、脛骨と大腿骨顆の間に位置します。これは膝関節の重要な構造であり、その機能には荷重の伝達と膝関節の安定化が含まれます。半月板損傷は膝の一般的な病気です。多くの場合、膝関節の機能不全、腫れ、痛み、関節のクリック音などを引き起こし、膝関節の機能と患者の生活の質に影響を与えます。報告によると、世界中で毎年 400 万人近くの患者が関節鏡視下半月板手術を受けています。
半月板全切除術または半月板部分切除術は、半月板損傷の治療法です。ただし、この技術には、半月板の組織が減少するため、膝の接触圧が増大し、膝関節の安定性が低下するという致命的な欠点があります。近年、いくつかのランダム化比較試験 (RCT) で、半月板切除には偽手術以上の利点がないことが示されているため、外科医は損傷した半月板を保存する必要があります。 半月板の無血管領域の存在に対しては、半月板修復により半月板組織を可能な限り保存できますが、修復後に半月板の解剖学的構造と機能を回復することはできません。したがって、複数の研究で、細胞外マトリックス、フィブリン凝固、ヒアリン、成長因子などの増強剤が半月板修復の効果を高める可能性が評価されています。 最近、手術中に多血小板血漿 (PRP) を添加すると半月板の効果を高めることができることが多くの研究で示されています。 ただし、いくつかの研究では、ビジュアル アナログ スケール (VAS)、膝関節機能、治癒率などの臨床転帰などで、PRP が以前考えられていたほど強力ではない可能性を示しています。
多血小板血漿が半月板修復を強化する効果をより深く理解するために、最近の研究では、半月板断裂患者における半月板修復とPRPを組み合わせた半月板修復と半月板手術のみを比較するRCTのメタ分析などが実施されている。PRP技術の安全性と有効性を評価して、半月板の修復を強化し、臨床応用のための根拠に基づいた指針に役立てられている。

多血小板血漿（PRP）が半月板修復の効果を高めることが研究によって示されていますが、PRP の役割については異なる見解を示唆している研究もあります。半月板損傷患者の痛みの軽減、機能性および治癒率の向上に関して、PRP が半月板修復の効果を高めることができるかどうかを検討した。
メタ分析には 9 件の RCT と 345 人の患者が含まれていました。一般に、対照群と比較して、半月板手術中に PRP を使用すると、痛みが大幅に改善されました (SMD: -0.95、p < 0.00001,95%) CI: -1.22 ～ -0.69、I2 = 42%) および膝関節機能 (SMD: 1.00、p = 0.01.95% CI: 0.22 ～治療後 6 か月の時点で半月板損傷のある患者の割合は 1.79、I2 = 89%）でした。ただし、PRP と非 PRP の両方で痛みと膝関節機能の改善が示され、1 か月と 12 か月以降ではグループ間に有意差はありませんでした。 PRP 増強技術は、半月板修復の治癒率の向上に利点を示しました (RR:1.44; p < 0.0001、95% CI: 1.20–1.73) 。どの研究でも重篤な有害事象は報告されていません。
半月板修復の強化プログラムとして、PRP は術後の中期追跡調査中に患者の機能と痛みを改善する上でさらに検討する価値があり、PRP は半月板修復の治癒率をさらに向上させることができます。

変性半月板断裂に対する関節鏡視下半月板部分切除術は膝の状態を一気に悪化させる

関節鏡視下半月板部分切除術は、米国で行われる最も一般的な整形外科手術です。この手術の目的は、次のような症状を軽減することです。引き裂かれた半月板の破片を除去し、半月板をトリミングして安定した縁に戻すことにより、半月板断裂を修復します。治療された半月板断裂のほとんどは、膝の変性疾患に関連しており、X 線写真では確認できない軽度の軟骨の変化から、確立された変形性膝関節症まで多岐にわたります。半月板病変の有無にかかわらず、確立された変形性膝関節症の治療のために行われる関節鏡視下手術の数は、過去 15 年間で劇的に減少しました。この傾向は、関節鏡手術の有効性の欠如を示した 2 つの対照試験に起因すると考えられています。
しかし、同時に行われる関節鏡視下半月板部分切除術の数も 50% 増加しています。米国だけでも年間約 700,000 件の関節鏡視下半月板切除術が行われています。関節鏡視下半月板部分切除術と理学療法を併用しても、半月板断裂と膝の患者において理学療法単独と比べて症状の改善に効果がないことが示されました。変形性膝関節症を伴わない内側半月板の変性断裂を有する患者を対象とした関節鏡視下半月板部分切除術の有効性を評価するために、多施設共同無作為化二重盲検偽対照試験を実施しました。
年間の直接医療費は 40 億ドルと推定されています。

関節鏡視下半月板部分切除術は最も一般的な整形外科手術の 1 つですが、その有効性を示す厳密な証拠はまだ不足しています。
変性性内側半月板断裂と一致する膝の症状があり、変形性膝関節症のない35～65歳の患者146人を対象に、多施設無作為化二重盲検偽対照試験を実施した。患者は、関節鏡視下半月板部分切除術または偽手術に無作為に割り当てられました。
治療意図分析では、いずれの主要アウトカムにおいても、ベースラインから 12 か月までの変化に群間で有意な差はありませんでした。
主要評価項目の平均変化（改善）は次のとおりでした：
・リショルムスコア、半月板部分切除術群では21.7点、偽手術群では23.3点（群間差、−1.6点、信頼度95％）。
・WOMET スコア、それぞれ 24.6 および 27.1 ポイント (群間差、-2.5 ポイント、95%)。
・運動後の膝痛のスコアはそれぞれ3.1点と3.3点（群間差、−0.1、95％）。その後の膝手術が必要となった患者数（半月板部分切除術群で2名、偽手術群で5名）や重篤な有害事象（それぞれ1名と0名）については、群間に有意差はなかった。
変形性膝関節症ではないが、変性性内側半月板断裂の症状がある患者を対象としたこの試験では、関節鏡視下半月板部分切除術後の転帰は、偽の外科手術後の転帰と同じでした。