原因究明とはミステイクした人を断罪する為ではない。どういう状況がミスを誘発するのか、当時の状況分析はその場の全員が把握出来ていたのか等、過失の内実を分析する事でリーディングケースを整理立てていく。全てのパターンをケーシングするのは勿論不可能で、具体的に何が起こりやすいか検討する。