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脳幹機能に対する脳画像の見方と機能解剖

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【セミナーレポート】

【脳幹に専門の評価と治療の考え方と脳画像（2020.8.22）】
脳外臨床研究会　会長　山本秀一朗

《脳幹の役割》
多種多様な神経核から構成されており、その機能も多様で、多数の生命維持機能を含む。
核とは？→神経と神経を繋ぐ中継点（視床、基底核、脊髄など）

① 四肢と脳を繋げる　
運動麻痺：外側・前皮質脊髄路
感覚障害：前・外側脊髄視床路/内側毛帯
② 顔と脳を繋げる　　
運動麻痺：動眼・滑車・三叉・外転・顔面・舌咽・迷走・副・舌下神経
感覚障害：嗅・視・三叉・顔面・内耳・舌咽・迷走神経
自律神経障害：動眼・顔面・舌咽・迷走神経
③ 脳幹→脳へ　　意識障害：上行性網様体
④ 脳幹→身体へ　姿勢筋緊張：下行性網様体

① 四肢と脳を繋げる
運動麻痺：外側・前皮質脊髄路
感覚障害：前・外側面脊髄視床路/内側毛帯

＜運動麻痺と感覚障害はどこで起こるの？＞

中脳（ミッキーの耳）・橋（奥歯）・延髄（小さい丸）
運動の経路：前頭橋路、皮質脊髄路、頭頂側頭橋路
感覚の経路：内側毛帯路→深部感覚、外側脊髄視床路→表在感覚

？？？なんで橋にいくとミッキーの耳の間が埋まっているのか？？？
→小脳へいく経路が反対側へぐるっと回って入るから。

＜脳幹梗塞？脳幹出血？＞
梗塞は症状がパッケージ、出血は流れる方向性によって変わるからしっかり見る必要あり。
有名なのはワレンベルグ（延髄外側症候群）。ここは梗塞しやすく命に関わりにくい。
MRA
アテローム血栓性(AtoA)脳梗塞や動脈瘤を診断するためににとる
内頸動脈細くなってないか、中大脳動脈に行くところに動脈瘤多い

中脳
後大脳動脈、梗塞パラパラあれば後頭葉にも障害あるひと多い。眼球運動障害と視野障害
上小脳動脈

橋
橋動脈、脳底動脈、上小脳動脈

延髄
椎骨動脈、後下小脳動脈、脳底動脈、前下小脳動脈、前脊髄動脈

② 　顔と脳を繋げる　
　
？？？顔と四肢の違いは？？？
→脊髄を通るかどうか
脊髄の場合は前角からアウトプット、インプットは後索と後角
脊髄前角は名前がついてる？C・Th ・Lと番号がついている

脳神経アウトプット
動眼、滑車、三叉、外転、顔面、舌咽、迷走、副、舌下神経
（眼球運動・咀嚼運動・表情・嚥下・僧帽筋・胸鎖乳突筋・舌筋）
脳神経インプット
嗅、視、三叉、顔面、内耳、舌咽、迷走
（嗅覚・視覚・顔の表在感覚・聴覚）
自律神経
動眼・顔面・舌咽・迷走神経系
（瞳孔・涙・鼻水・唾液・迷走神経系）
　
脳神経の役割３つだけ
運動、感覚、自律神経系の調整＝脊髄と一緒！！

《臨床での知識の使い方》
どっかおかしくないかなーって見る。
目が気になる→目に関わるインプット（視神経）とアウトプット（動眼・滑車・外転神経）と自律神経系（動眼神経）を見てみる

《視神経》
視野は体性感覚と同じように対側支配。目において同側はない。どこが損傷されても対側支配。目からの情報が入ってきた段階で対側の網膜にうつる。目は二個の情報を統合する。
右の外側膝状体が損傷されていたら左半盲。視床出血の患者さんでも脳神経のこと考える。
後頭葉の内側は下4分の１盲。外側は上４分の１盲。

《動眼神経》
？？眼の運動はどの方向をみる？？　　
→全方向に指を追視すると頸部が動く患者さんが多い　　
右の損傷であれば、、、、、
① 右外転を見る（外転神経：同側性）右から話しかける
② 右内転を見る（動眼神経：同側性）左から話しかける
③ 左外下方を見る（滑車神経：対側性）左から握手しにいって左下みえるか

患者さんは複視を訴えることが多いから眼球運動の運動麻痺の問題はすぐに気づくけど、副交感神経のコントロールである瞳孔括約筋の問題を見逃すことがある。
瞳孔が開いていて眩しいって人が多い。眼球運動練習をしないといけないが、眩しいから目を閉じてしまい廃用が起こってくる。病室やリハ室のベッド上に仰向けに寝ると蛍光灯が光っていて眩しい。縮瞳チェックする。これが起こらなくていい明るさにする事が大事。その中で眼球運動トレーニングをする。サングラスの使用や、部屋を暗くした環境設定で練習する。

《三叉神経》
感覚、運動機能ともに摂食嚥下に関わっている
流涎に気付けないってことは食塊形成や送り込みにも影響あるのでは？食事見てみよう！
感覚機能：顔面、口腔粘膜、歯根膜、舌の前2/3の一般感覚
運動機能：咀嚼運動（両側支配なので大きな問題は生じない）
＊三叉神経核は縦に長い
・三叉神経脊髄路核：温痛覚（円のようにわかれているゼルダー線）
・三叉神経主知覚核：触覚（眼神経・上顎神経・下顎神経）
・三叉神経中脳路核：深部感覚（咀嚼筋からの振動覚・圧覚）

《顔面神経》　　　　　
運動（表情筋）、感覚（味覚）、自律神経（涙・鼻水）
核上性の問題であれば顔面下部の問題。核・核下性であれば眼瞼下垂なども含む顔面半分が問題。

臨床で知識の使い方
食事での問題点をまとめて考えると

《内耳神経》
感覚器官（前庭神経核・蝸牛神経）

蝸牛神経：耳が聞こえないだけでなく、空間の方向を捉える。補聴器つけるとバランスも良くなる、歩くスピードも変わる。メガネをとっても歩くスピード遅くなる。空間把握が鈍くなる、目が見えないとバランス悪くなる。

平衡感覚の保持における前庭神経核の中枢性役割
視覚、前庭感覚、固有感覚→前庭神経核→視床→皮質→脊髄：骨格筋、小脳：微細な運動制御、脳幹：眼球運動

？？バランスいいか悪いかってどうやって判断したらいいか？？
重心を支持基底面にとどめておけるか、重心が動揺した時に支持基底面をどう変更するか、支持基底面は変更せずに重心をどう変更していくかどうか。
例えば…片脚立位
腰を降ったり手をあげたりして重心を戻そうとしたり、足の角度を変えて支持基底面を広げたりする。閉眼するときは、体性感覚と前庭感覚がうまくはたらいているかどうか。

見るべきものは、重心と支持基底面
重心：上半身中心（T H７−９）と下半身重心大腿近位１/３の中点をイメージできることが大事。それが支持基底面に入っているか。

バランスとは、ヒトがある環境における運動遂行のために、感覚を処理し、重心を一定あるいは移動する支持基底面に維持するために適切に処理を行うこと。

治療
視覚情報：ここ見てーって軸を入れてあげる。
体性感覚：筋肉にアプローチして座位が良くなる　
前庭感覚：寝返り、立ち座りしたら良くなる。

何をしたいか、環境（家？職場？上司？勉強会？）によって変化する。

《前庭神経核》
感覚受容器：半規管と耳石器
半規管
身体の回転を感じる　
身体が回転した時に情報がうまく入ってこず支持基底面にうまく重心が留めておけない、半規管は頭部にある、頸部が回転するとどうか。
首振っても発火しない人、首振った時に発火しすぎる人、それを制御できる人がいる。
スケーターは目が回らない、前庭半規管の回転を脳で制御できているから。

方向転換するときは首と眼が動くのが正常だけど患者さんは、首を回転させずに体を回転する。患者さんは首がそのままで手や足が先に動いてくる。方向転換の仕方、立位で何かを取ろうとした時、横のもの取ろうとした時に倒れてしまう。
　
前庭動眼反射　
頸部を左に向くと左側の耳の前庭神経核が興奮する。
左向いた時に目は若干右を向く。
どっちの前庭神経核を発火させたいか、発火させたい方を向いたらいい。　寝返り練習は弱い方の前庭神経核の方を向いたらいい。
どれくらい向いたら発火する？首振り過ぎたら起こらない、一瞬、少しだけ頸部動かす。小脳の患者さんは少し首振るだけでも嫌がる。少し振っただけで目眩が頻回に起こる人は反対向くとめまいが止まる。

耳石器　
身体の傾きを感じる。
座位保持できない人は後ろに倒れてくる人多い。
前後方向の傾き。患者さんはヘッドを少し前にしただけですぐ立ち上がろうとする。
逆に言うとずっと頭部を前傾姿勢で下向けにしとくと耳石器が戻るからまっすぐ座れる。
お辞儀してもらうのは耳石器の位置を変えている。

前庭刺激はどこに反応として現れる？
パッて首を動かした時の眼球運動。
怖い時首に力入る、バランス崩れる時は首ギュって止まる、頸部のコントロール。
下腿踏ん張る、突っ張る。
うまく働かせると頸部筋の働き高まる、もしくは下腿の抗重力筋働きやすくなる。
うまい立ち上がりになった理、、目眩や眼振おこってた人が安定してきたり。

前庭系がはたらいてない患者さんの現象として、眼がどうなっているか、頸部筋がどうなっている、下肢の踏ん張る時が早すぎたり、緊張が上がってこないこともある。
おじぎせずに上に引き上げるように立ち上げると下肢膝折れする。固有感覚が入らないから。前庭系うまく働かせられる人は下肢の支持性が上がる。

《舌下神経》
　４野からきたものが核の手前で交叉（対側性）し、舌下神経核からは同側性支配となる。

③　脳幹→脳へ　
意識をコントロールしている。
・上行性網様体：覚醒をあげることだけを助ける、目覚まし時計の役割。
・視床：拡声器の役割、網様体だけだと目の前の人には伝えられるけど、後ろの脳全体に信号を送れるようにする。
・視床下部賦活系：弱くしたり強くしたりこの幅を行き来する。

早期離床、早期歩行はとても意義がある。視覚・前庭・体性感覚を効率的に入力したい！！
重度な人ほど長下肢装具つけてこれらの感覚を効率よく入力することで覚醒あげられる、覚醒上がらなかったら動けない。

④ 　脳幹→身体
姿勢筋緊張の問題。脳幹から身体に影響を及ぼすことができる。

・下行性網様体脊髄路：γ運動ニューロン、筋肉の張力をコントロールしている。
姿勢を保つための張力を上げている。立ち座りに必要な身体の張力コントロールを脳幹がしている。覚醒があがれば体も軽くなる。覚醒があげるだけで姿勢を保つ練習にもなる。立たせて歩かせると意識も上がってくるし、網様体が働く、脳にも身体にもいく。その筋緊張を使っているのが歩行、荷重をかけることがまずは大事。

？？患者さんはなぜ姿勢が保てない？？
γ運動ニューロンが適切に働いていないから。網様体ってゆう下行性がうまく働いてないから姿勢筋緊張が働いていない。

？？伸筋：前庭脊髄路、延髄網様体、橋網様体はどうやったら発火する？？
視覚、体性感覚、前庭感覚を入力すると発火する、揉んでもだめ。
重力は荷重をかけないといけない、引き上げると張力を下げてしまう。
患者さんのおむつ持って立たせても全然効果ない、荷重をかける必要がある。最低限の重力をとることでいかにたくさんの重力をかけられるか。　
抗重力筋の筋緊張をみる、網様体が働いている、結果覚醒が上がる！！

いかに基本動作ができるかが脳にとって良いか！！
P Tが歩行に介入して脳幹機能高めて、土台を作り、そこからセルフケアやコミュニケーションにつながっていく。O TはP Tが作ってくれた立位、歩行から社会にどう繋げていくか、S Tはコミュニケーションをとるために立位を見るべき、そして皮質に繋げていく。どうすればできるようになるかをチームで考えていく。

患者さんが全ての答えを持っている、認めてくれるのも患者さん。患者さんの笑顔を100％引き出そう。リハビリには患者さんとの二人三脚がいる、どうしてもよくしたいって言う想いを患者さんにぶつけることが大事！フルリカバリーを目指していこう！！

動画１話無料公開

下記有料エリアに2〜５話の動画と、資料が添付されています。

資料は下記よりダウンロードしてください