痛みを読み解く：肩前上方の痛みを考える「伸張ストレス」
お疲れ様です。はらリハです。
本日は…
『肩前上方の痛みの原因の1つである伸張ストレス』について説明します。
痛みを誘発する動き
肩関節後方の疼痛は、力学的ストレスから考えると「伸張ストレス、圧縮ストレス、摩擦ストレス」に大分できます。
この伸張ストレスが加わっていることで痛みが生じる場合は、肩関節外旋時に疼痛が引き起こされます。
上腕骨頭が臼蓋に対して外旋運動を行うとき、肩関節前面には伸張ストレスが加わります。
これは…
☑︎ 上腕骨頭の外旋制限
☑︎ 肩関節前面の軟部組織の伸張性が低下
が起きることで、肩関節全面の伸張ストレスは増加します。
※ 肩関節内旋／外旋時の肩関節前方、後方へのストレス
□ 外旋で前方軟部組織は伸張
□ 内旋で前方軟部組織は弛緩、肩前方部は圧縮ストレス増強＋上腕二頭筋長頭腱を覆う上腕横靱帯は肩甲下筋と連続性があり、外旋による圧迫を受け、摩擦力が増強する
疼痛原因と仮説：肩甲下筋/腱板疎部
肩甲下筋の疼痛：機能解剖学的要因
◉肩甲下筋
起始：肩甲下窩と肩甲骨外側縁
停止：上腕骨頭小結節
作用：肩関節内旋
肩甲下筋は、肩関節前面で最も深層に位置する筋肉で、起始部は６つの筋束に分かれており、1〜4筋束は肩甲下窩、5〜6筋束は肩甲骨外側縁より起始します。
肩甲骨外側縁より起始する筋束は、停止部近傍まで残っており柔軟性に富んでいます。
そのため、肩甲下筋の下部筋束の拘縮が生じると「外転／外旋運動」の制限を起こします。
ここの制限が起きることで、伸張ストレスが増強し、疼痛が出現すると考えられます。
腱板疎部の疼痛：機能解剖学的要因
肩関節は…
上方：棘上筋
前方：肩甲下筋
後上方：棘下筋
後下方：小円筋
で覆われていますが、前上方部分は腱板に覆われていません。
この腱板が無い部分を「腱板疎部」といい、烏口上腕靱帯から構成されます。
烏口上腕靱帯は、他の靭帯とは異なる組織学的構造を有しており、関節包と類似しており、強靭な靭帯ではなく、走行の異なる腱板の間隙を埋め、張力の調節に関与していると考えられています。
この腱板疎部の問題は…
□ 拘縮型
→腱板疎部の損傷が肩関節に波及し炎症／癒着
□ 不安定型
→損傷が腱板疎部に溜まり、不安定性を増強
の2つの分けることができます。
不安定型は若年者に多く、拘縮型は平均年齢45歳と年齢層が高いのが特徴です。
ただ、新井は…
□ 不安定型でも、不安定性が原因で烏口上腕靱帯に炎症性の骨膜増殖を来たし、瘢痕形成により拘縮状態になる可能性
□ 拘縮型でも、可動性が改善すると不安定性を呈する可能性
を指摘しています。
これらの評価を紹介します。
疼痛誘発テスト
肩甲下筋の評価
肩甲下筋の疼痛誘発テスト
【lift off test】
□ 検査肢位
肩関節を伸展／内転／内旋、肘関節屈曲し、検査側の手背を背部につけた肢位
□ 把持する部位
肩甲骨と前腕遠位部
□ 誘導する運動
肩関節伸展／内転運動で、手背を背部から持ち上げる
□ 判定
疼痛が生じると陽性
□ 機能的意義
肩関節内転位での内旋運動を強制することで肩甲下筋上部筋束の収縮を強制させる
肩甲下筋の伸張ストレスの有無
※ 注意点
lift of testは肩甲下筋の収縮を誘導する必要があるため、まずは肩関節内旋を誘導します。
その際、結滞肢位になるため、肩関節上後方の軟部組織の拘縮でも伸張痛が出現する事があります。
さらに、小胸筋の収縮時痛が烏口突起下方に出現する可能性もあるので、実施の際は疼痛部位と状態を詳細に確認しながら行いましょう。
【belly press test】
□ 検査肢位
肩関節を下垂位内旋位とし、被験者の前腕を腹部に接する肢位
□ 誘導する運動
腹部を圧迫するように肩関節内旋させる
□ 判定
疼痛が生じると陽性
□ 機能的意義
肩関節内旋の等尺性収縮を誘発する事で、肩甲下筋の等尺性収縮を引き起こす
肩関節前方への伸張ストレスは生じないが、肩甲下筋の損傷の有無を判断できる
肩甲下筋の損傷の有無
※ 注意点
肩甲下筋が短縮位で等尺性収縮している為、陰性だった時に、伸張位で収縮時痛がないとは判断できません。
そのため、関節可動域内全域で抵抗運動を行い、疼痛の有無の増域を見た方が良いです。
腱板疎部の評価
◉ 腱板疎部の触診
腱板疎部は、烏口肩峰靭帯の深層に位置するため、直接触れることは難しいので、烏口肩峰靭帯の外側部で関節的に触れる。
また、腱板疎部を構成する烏口上腕靭帯は、烏口突起から小結節に至るため、肩関節伸展／内転／外旋運動を強制することで、烏口肩峰人体の硬さを触知できる。
【sulcus test】
□ 検査肢位
肩関節下垂／内転位
□ 把持する部位
肩甲骨と上腕遠位部
□ 誘導する運動
肩関節内旋位と外旋位にて上腕骨頭を下方に牽引する
□ 判定
内旋位で陽性、外旋位では陰性となる
□ 機能的意義
腱板損傷によって生じる不安定性は軽微なものである。
下垂位で外旋させることで上／中／関節上腕靭帯、上腕二頭筋腱が緊張し、上腕骨頭が求心位を取ることによって、不安定性を消失させる
腱板疎部損傷の整形外科テスト
※ 注意点
上腕に牽引を加えると、肩甲骨の外転／下制／下方回旋などの運動が付随するため、肩甲骨の正確な固定が求められます。
また、外旋位においても不安定性が生じている場合には、他の靭帯損傷を合併している可能性があり、異なる病態を考える必要があります。
触診と評価からわかる根本的な原因
以上の触診／検査から、伸張ストレスにより肩前上方に疼痛が発生させる部位の評価が可能になります。
次に、なぜこの部位に機能障害が加わったのかを推察する必要があります。
１）腱板構成筋の筋力低下
２）上腕骨頭と関節窩の位置関係
次回はここを深掘りしていきます。
おわりに
ここまで読んで頂きありがとうございます。
はらリハでは、自費リハビリを受けたいが、金銭的に難しい方に向けて、有料の自主トレメニューを販売しています。
そもそもの話をすると脳卒中後遺症の根本的な問題を解決するためには筋肉トレーニングだけでは不十分です。
なぜなら…
根本的な問題は『脳』にあるからです。
脳の問題を解決するには「脳と手足を繋ぐ神経」を回復させる必要があり、そのためには「脳の可塑性」が重要になります。
ここでは…
『脳の可塑性を考慮した自主トレーニングメニュー』を作成しています。
回復を諦めていない方、身体の動きが伸び悩んでいる方、新しいリハビリを体験したい方に向けた記事です。
興味のある方は、たった500円で体験できるので、ぜひご利用下さい。
この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？