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ヒューマンエラー減らすたった1つの方法【認定医療ソーシャルワーカーが解説】
2024年7月6日更新。
この記事では「ソーシャルワーカーがヒューマンエラーを減らすシステム作り」について解説します。
私は、救命救急センターが設置されている病院で医療ソーシャルワーカー(以下MSW)として働いている社会福祉士7年目です。
社会福祉士取得後、最速で認定医療ソーシャルワーカーと救急認定ソーシャルワーカーを取得しました。
毎月5,000PV以上のソーシャルワーク関連のブログやX (フォロワー1,500人以上)などを発信しています。
ヒューマンエラーはシステム理論で解決する
システム理論はソーシャルワークのあらゆる状況に落とし込むことができます。
「人と環境の相互作用」でお馴染みです。
システム理論を活用した実践に馴染みのない方も多いと思うので、下記でわかりやすい例を述べます。
園児を通園バスに置き去りにされ、熱中症で3歳の子どもが亡くなる事件がありました。このような事件は後を絶ちません。
園児がバスに置き去りにされた理由は、職員の確認不足(ヒューマンエラー)です。
人に依存した結果、エラーが起こるのであれば「システム(環境)で解決できないか」考える必要があります。
この事件はシステム理論を活用すれば簡単に対策ができます。
「ドライバーが園児をバスに乗せるときに園児の帽子を回収して、バスから降りるときに帽子を返す。」
帽子が余ったときは車内に園児が残っていることが確定するので、見落としのエラーは無くなります。
たったこれだけのシステムで園児の命を守ることができます。
組織を壊すリーダーをシステム理論で変えていく
組織を壊すのは、いつでも古い考えを持って、動かないリーダーです。
組織を構築するのはリーダーの役割ですが、結局その組織を壊すのもまた、リーダーです。
では、そのリーダーをどのように変えていけば良いのでしょうか。
その前にひとつ思い返して欲しいのですが、
みなさんの周りにいる旦那さん、奥さん、恋人、友人、部下、上司、患者さんetc…
周りが不幸になる行動を繰り返す人に対して「こうしてほしい(変わってください)」とお願いして、変わってもらえた経験はありますか?
変わってもらえなかったことのほうが多くないですか?
「人は簡単に変われない」
既に多くのソーシャルワーカーが理解しているはずです。
例に漏れず、リーダーも人です。
誤った判断もするし、考え方も古くなります。
「考えを改めてくださいよ」とリーダーに訴え続けるのは時間の無駄です。
変わろうとしないリーダー本人(人)を責めるのではなく、リーダーに考えを変えようと思わせていないシステム(環境)を責めるべきです。
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