#569 ヒューマンエラーの拡大解釈

園児の送迎用のバスに安全装置を義務付ける検討に入っているという話

ヒューマンエラーを小さくするために、ハード面の整備は必要ではあるが、ヒューマンエラーの解釈が少し間違っていると思う

ヒューマンエラーとは、あらかじめ取り決められているマニュアル通り行われているにもかかわらずミスが起こってしまうということではないだろうか

マニュアル通り行っていないことは、ヒューマンエラーとは呼ばないと思う。
それはただの怠けによるものである

今回の園児の置き去りの事件は、ヒューマンエラーではなくマニュアル通り行っていなかったことによる加害事故である

そのため、安全装置の義務化を検討するよりも、なぜマニュアル通りの作業ができなかったか、又はマニュアル通り作業を行わせるためのチェック体制を強化するなどを先に検討をしなければ、根本的な解決にならない

安全装置をつけたからといって、最終的に確認作業などを行うのは人間であるため、その人間が怠けることなく確実に作業を遂行させていかなければ全く意味をなさない

トラブルを起こさせないためには、現行のルールが正しく機能しているかをチェックするとともに、ルールを改善する必要があるのであれば、そこで検討すべきである

現行のルールを守らせるという対策では目に見える形で世間にアピールできないため、今回のような安全装置という世間にウケのいい対策をしてしまいがちだが、それでは同じトラブルが起こってしまいかねないため、初心に戻って検討すべきである