長野県のドーナツ事故について
おはようございます！
今日は【8月21日発行シルバー新報-1面-遊歩道】について取り上げたいと思います。
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↓今回の記事のまとめ↓
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☑️長野県の特養で入所者の女性がおやつのドーナツを食べた後に死亡する事故があった。
☑️（遊歩道の記事の一部より）過失を問われることを恐れて、介護現場が生活の質の向上のためのチャレンジを封印し、安全を管理するだけになれば、介護の本質も入所者の生きる意欲も失われてしまっただろう。無罪判決の意義は大きい。
以上のまとめを踏まえて私見です↓
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▽長野県のドーナツ事故について
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最初に書いておきたいのは、このまとめは事故の真相などを追及したものではありません。真相などは他をあたって下さい。
この裁判の争点は事故原因の究明ではなく准看護師に責任があるかどうかなので、裁判の話というよりは、今回のニュースを自分の仕事に落とし込めるようにまとめたいと思います。
ちなみにこの事故の死因は窒息ではなく脳梗塞が原因という話があります。脳梗塞であれば事故ではないですよね。
今回の事故は特養で起きています。ということは入所者は全員要介護3以上、全員誤嚥リスクが高いと判断します。嚥下の評価は入所時と定期的、必要時に行われます。
パン食が問題ないか、トロミは必要かなどの判断は日々のケアを通して問題があればその都度情報が上がってきます。
ドーナツ（おやつ）の提供も全員食べれる訳ではないので、『誰の分を用意するか』のチェックはしていたはずで、ドーナツだから評価するというより、食事の形態に合わせておやつも準備されていたと思います。
提供の仕方も介助の必要があれば介助していたでしょう。
この一連の業務、スタッフ同士の情報共有を普通にしていれば、仮にドーナツで窒息されたとしても『予測できなかった』と言い張ることができるでしょう。
でも怖いですよね。
この流れを一つでも踏んでいなかったら『誰かの責任』になります。
ドーナツがご家族様からの持ち込みだったら‥
食事形態の変更をした時にはおやつの発注が終わっていたら‥
ドーナツがちょうど丸呑みできそうなサイズだったら‥
いっそ、ドーナツやパンの提供はやめよう‥となるのもわかります。
無罪判決になったのは医療従事者にとっては安堵する思いがありますが、一歩間違えば自分も‥と思わされます。
普段やっている手順は絶対に飛ばしてはいけません。
やらなければいけないことを後回しにしてはいけません。
気になるなと思うことは発言できる環境にしておかなければいけません。
今回は自分に言い聞かせたいと思います。
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