ゴードン_双極性障害_躁状態

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【今回の情報】

S情報（患者・家族の言動）

• A氏：「もう何も怖くない。世界を変えられる気がする。眠る必要もないんだ。」

• A氏：「薬なんて必要ない。俺は完璧だ。誰も俺を止められない。」

• A氏の妻：「夫が突然、大きな声で話し始めて、眠らなくなったんです。こんな状態は初めてで、怖くて…」

• A氏：「家族のことなんてどうでもいい。俺には世界を救う使命があるんだ。」

• A氏の父：「息子の様子がおかしくなって、仕事も辞めてしまいました。何とか元の息子を取り戻したいんです。」

O情報

基本情報

• 氏名：A氏

• 性別：男性

• 年齢：35歳

• 身長：175cm

• 体重：70kg（入院時）→ 68kg（現在）

• 家族構成：妻（33歳）、長男（5歳）、長女（3歳）との4人暮らし

• 職業：IT企業のプログラマー（現在は休職中）

• 性格：普段は几帳面で真面目だが、現在は多弁で攻撃的な様子

生活習慣

• 飲酒：機会飲酒（月1-2回程度）

• 喫煙：なし

• 趣味：読書、ジョギング（現在は中断）

既往歴

• 25歳時：うつ病と診断され、約6ヶ月間通院治療

• 30歳時：双極性障害と診断変更、以降定期的に通院・服薬を継続

• 33歳時：軽度の躁状態で2週間の入院歴あり

入院経緯

A氏は入院の2週間前から、急に活動的になり、睡眠時間が激減。仕事中も落ち着きがなく、突然辞職を申し出た。家族や同僚への攻撃的な言動が増え、「世界を変える」という大言壮語を繰り返すようになった。自宅で不眠が続き、極度の興奮状態となったため、家族が精神科救急を受診。双極性障害の躁状態と診断され、医師の判断により任意入院となった。

治療経過

• 入院日：2024年6月15日

• 6月15日-17日：隔離室での管理。リスペリドン4mg/日、バルプロ酸Na 600mg/日の投与開始。

• 6月18日-20日：開放病棟へ移動。多動と易怒性は残存するが、睡眠時間が増加。

• 6月21日-25日：薬物調整（リスペリドン6mg/日に増量）。気分の変動は続くが、攻撃性は軽減。

• 6月26日-30日：活動性の正常化傾向。睡眠リズムも改善。

• 7月1日-5日：言動の改善がみられ、病識も出現し始める。家族面会を開始。

• 現在（7月6日）：躁状態は改善傾向にあるが、易刺激性と多弁さは残存。

食事・水分・嚥下

• 入院前：食事量不定。水分摂取量は1日500ml程度と少なめ。

• 現在：食事は3食全量摂取。水分は1日1500ml程度摂取。嚥下障害なし。

認知機能

見当識障害や記憶障害は認められない。注意力散漫で集中力の持続が困難。

睡眠

• 入院前：1日2-3時間程度の断続的な睡眠。

• 現在：薬物療法により、6-7時間の連続した睡眠が可能となっている。

服薬状況

現在は看護師管理下で確実に服薬。病識の改善に伴い、自己管理に向けた指導を開始している。

コミュニケーション

多弁で話題が次々と変わる。相手の話を最後まで聞くことが難しく、一方的な会話になりがち。

排尿・排便

• 入院前：特に問題なし。

• 現在：1日6-7回の排尿、1日1回の排便。失禁なし。

ADL（歩行・移乗・入浴・着脱）

• 入院前：すべて自立。

• 現在：歩行、移乗、着脱は自立。入浴は看護師見守りの下で実施。

アレルギー・信仰

食物アレルギーなし。特定の宗教的信仰なし。

バイタルサイン

1. 入院時（6月15日）

   • 体温：37.8℃

   • 脈拍：110回/分

   • 血圧：145/95mmHg

   • 呼吸数：22回/分

   • SpO2：98%（室内気）

2. 入院中（6月25日）

   • 体温：36.9℃

   • 脈拍：95回/分

   • 血圧：132/88mmHg

   • 呼吸数：18回/分

   • SpO2：99%（室内気）

3. 現在（7月6日）

   • 体温：36.7℃

   • 脈拍：82回/分

   • 血圧：128/80mmHg

   • 呼吸数：16回/分

   • SpO2：99%（室内気）

内服薬（現在）

1. リスペリドン6mg 1日2回（朝・夕食後）

2. バルプロ酸Na 600mg 1日2回（朝・夕食後）

3. ロラゼパム1mg 1日1回（就寝前）

採血データ（7月5日）

• 総蛋白：7.2 g/dL

• アルブミン：4.0 g/dL

• BUN：15 mg/dL

• eGFR：85 mL/min/1.73m²

• K：4.2 mEq/L

• Na：139 mEq/L

• Hb：14.2 g/dL

• WBC：6500 /μL

その他のデータ：

• AST：25 U/L

• ALT：30 U/L

• γ-GTP：35 U/L

• CK：150 U/L

• CRP：0.3 mg/dL

• T-Cho：180 mg/dL

• TG：120 mg/dL

• HDL-C：55 mg/dL

• LDL-C：110 mg/dL

• HbA1c：5.6 %

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

疾患の簡単な説明

A氏は双極性障害の躁状態で入院中である。双極性障害は、躁状態とうつ状態を繰り返す慢性的な精神疾患であり、気分の極端な変動が特徴である。躁状態では、過度の興奮、多動、誇大妄想、睡眠欲求の減少などの症状が現れる。

健康状態

現在の健康状態は、入院による治療介入により改善傾向にあるが、依然として躁状態の症状が残存している。具体的には、多動性や易刺激性が見られ、「世界を変えられる」といった非現実的な発言が続いている。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況

A氏の受診行動は、今回の入院が家族の判断によるものであり、自発的な受診ではない。疾患や治療への理解は乏しく、「薬なんて必要ない。俺は完璧だ。」という発言があり、病識の欠如が認められる。服薬状況は、現在看護師管理下で確実に行われているが、自己管理能力の評価と指導が必要である。

身長、体重、BMI、運動習慣

身長175cm、体重68kg（現在）でBMIは22.2であり、標準体重範囲内である。入院前はジョギングを趣味としていたが、現在は中断している。躁状態による過度の活動性はあるものの、計画的な運動習慣は失われている。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無

呼吸に関するアレルギーはない。飲酒は機会飲酒（月1-2回程度）であり、喫煙歴はない。

既往歴