半側空間無視について②：評価
初めまして、くろと申します
臨床4年目、回復期リハビリテーション勤務の作業療法士です。
今回は、半側空間無視の評価について述べていきたいと思います。
半側空間無視とは
半側空間無視は、右半球損傷の10~80%、左半球損傷の15~65%に認められる高次脳機能障害で、療法士は頻繁に出会うと思います。
半側の空間に気づかない、注意が向けられない、無視側と反対側に引き付けられるといったような症状が生じます。
急性期では特に見かけると思われます。
完全に半側を向いている患者様から、正中を向いていても気づかない患者様まで症状は幅広いと感じます。
2) Heilman KM, Valenstein E, Watson RT. Neglect and related disorders. Semin Neurol. 2000;20(4):463 470. doi:10.1055/s 2000 13179
発症初期の、急性期以降の状態についてです。
左半側空間無視の場合、訪室すると、眼球・顔面が右側を向いていて、左側からの声掛けに反応しないかもしれません。
また、物を左側に置くと気づくことができず、整容で洗い残したり、左側にぶつかったりといったようなことが生じると考えられます。
病識の問題については、発症後すぐは、左側の不注意さに気づかないことが多いと思います。
注意が向かなければ見落としていることは気づかないとされています。
指摘され、自分で注意するようになって初めて病識が生まれると考えられます。
どれだけ病識があって意識して探しても、見落としをする可能性があると思われます。
物品の認知に関しては、まとまりの良いものは複雑なものと比べて認知がしやすいようです。
続いて、半側空間無視の評価について述べていきます。
空間ごとに3つの種類に分けて記載しています。
自己身体空間の評価では、以下の３つ等、自身の身体に触れたりするような検査を行います。
①Personal neglect test
非無視側で無視側の身体(耳・肩・肘・手首・腰・膝)を触る。
18点満点。躊躇・ためらいで減点していく。
②The Fluff test
ベルクロが付いた標的を衣服につけ、目隠しをして取っていくもの。
③Comb and Razor/Compact test
・櫛で髪をとかす：共通
・剃刀でひげを剃る：男性
・パフでパウダーをはたく：女性
上記動作を行い、30秒間での左右の回数を比較し、割合を求め、算出します。
5) Bisiach E, Vallar G, Perani D, et al : Unawareness of disease following lesions of the right hemisphere: anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopia. Neuropsycho logia 24:471 482, 1986
6) Cocchini G, Beschin N, Jehkonen M : The Fluff Test: A sim ple task to assess body representation neglect. Neuropsychol Rehabili 11:17 31, 2001
7) Beschin N, Robertson IH : Personal versus extrapersonal neglect: a group study of their dissociation using a reliable clinical test. Cortex 33:379 384, 1997
8) MeIntosh RD, Brodie EE, Beschin N, et al : Improving the clinical diagnosis of personal neglect: a reformulated comb and razor test. Cortex 36:289 292, 2000
半側空間無視の机上検査では、以下のものなど、様々なものがあります。
①行動性無視検査(BIT)
・通常検査
線分抹消、文字抹消、星印抹消、模写、線分二等分、描画試験からなる。
満点： 146 点。カットオフ：131 点。
・行動検査
写真課題、電話課題、メニュー課題、音読課題、時計課題、硬貨課題、書写課題、地図課題、トランプ課題からなる。
満点：81 点。カットオフ点：68 点。
※線分抹消と線分二等分試験、描画課題との間で結果が異なる場合があり、訓練室内や病棟内での様子、机上課題と生活場面などでも差異が認められるため机上検査のみで半側空間無視の有無を断定することは避けるべきです。
また、BITにはいくつかの限界点が指摘されています。
①検出感度の問題
・BIT は課題実施時の見落とし・描き落としを減点法にて採点し、選択した
オブジェクトの左右空間内での分布や探索などが考慮されていない。
②課題の学習効果や代償戦略の影響
・無視が残存しても成績は良好となり、軽微な無視症状を検出するのに
十分な感度をもっていない。
③無視症状の病態基盤に対応した評価尺度が設定されていない
・USN は空間性注意ネットワークの障害とされる。
BITを行う時は、この点に注意して進めていきます。
11) Rengachary J, et al. : A behavioral analysis of spatial neglect and its recovery after stroke. Front HumNeurosci 5 : 29, 2011
12) Bonato M : Neglect and extinction depend greatly on task demands : a review. Front Hum Neurosci 6 :195, 2012
9) 三村將 2022 高次脳機能障害の生活障害を分析する推論思考過程の理解
13) Doricchi F, et al. : White matter matter（disdis）connections and gray matter matter（dysdys）functions in visual neglect gaining insights into the brain networks of spatial awareness. Cortex 44 : 983 995, 2008.
14) Corbetta M, et al. : Control of goal directed and stimulus driven attention in the brain. Nat RevNeurosci 3 : 201 215, 2002.
15) Corbetta M, et al. : Spatial neglect and attention networks. Annu Rev Neurosci 34 : 569 599, 2011
16) Karnath HO, et al. : The anatomy of spatial neglect. Neuropsychologia 50 : 1010 1017, 2012.
②探索課題検査
探索課題検査は、オブジェクトを探索するもので、多種多様な検査があります。一例を紹介していきます。
・線分/文字/星印末梢試験、Bell test、Mesulam task、Otaテスト、りんご試験、Ogdenの描画試験、おはじき課題などが知られています。
線分抹消は2 本、文字末梢は6/40 、星印末梢は3/54 見落とせば異常となる。
線分抹消試験が最もやさしく、抹消試験では標的選択の負荷が高まるほど見落としが増えていきます。
・軽度から中等度の例では、負荷が高すぎない星印抹消試験あたりが見落としの左右差がはっきりとしやすいです。
・正常値上限
得点は正常値でも時間が延長する患者が存在します。
上限は、線分抹消55 秒、文字抹消160 秒、星印抹消100 秒とされています
③その他の机上検査
・主にデージー、ダブルデージー、時計描画、自発画、図形模写、文書音読、書写、同時消去現象などが用いられます。
また、能動的注意課題では、探索課題などがありますが、受動的注意課題では、モニターに表示されている●のうち、赤くなるものをタッチしていくもの、などがあります。
双方を比較し、背側注意、腹側注意などの傾向が明らかになります。
次に、代償戦略の評価です。
USN症状の多くは時間と共に改善していきます。
その過程で、意識して無視側を注意する”代償戦略”をとる方が一定数おられます。このように書くと、悪く感じますが、有用な場面と、苦手になる様な場面が存在します。
【ランダムな順序で点灯するオブジェクトを注視する課題】
・USN が明確な症例：開始前に右への視線偏向→左側の点滅を追視できない
・代償戦略をする症例：開始前から無視空間への意図的な視線偏向を行う。
【代償戦略について】
・代償戦略は日常生活に有用で慣れた環境であれば予測的に活用しやすい。
しかし、予測しにくい状況ではUSN が顕在化しやすいです。
・意図的な注意配分が前頭葉の過活動を伴うことも知られてます。
・過剰な代償戦略は易疲労性に繋がり、USN 症状が出現しやすくなることを
考慮しなければりません。
・無視空間への意図的な注意で、非無視空間を見落とす可能性もあります。
19) Linden T, et al. : Visual neglect and cognitive impairment in elderly patients late after stroke. ActaNeurol Scand 111 : 163 168, 2005
20) Tham K, et al. : The discovery of disability : a phenomenological study of unilateral neglect. Am JOccup Ther 54 : 398 406, 2000.
21) Hasegawa C, et al. : Discrepancy in unilateral spatial neglect between daily living and neuro psychological test situations : a single case study. Neurocase 17 : 518 526, 2011.
22) Pflugshaupt T, et al. : Residual oculomotor and exploratory deficits in patients with recoveredhemineglect . Neuropsychologia 42 : 1203 1211, 2004.
23) Takamura Y, et al. : Intentional gaze shift to neglected space : a compensatory strategy during recovery after unilateral spatial neglect. Brain 139 : 2970 2982, 2016.
左右反転画像提示による視線計測では、
・健常者：注視対象が右から左へ移れば、視線も右から左に移る。
・USN：非無視空間に視線が集中し、目標が移動しても視線が移らない。
状態になります。
このため、視線計測は、USN症状の検出感度が高く、わかりやすいです。
25) Cox JA, et al. : Keeping an eye on visual search patterns in visuospatial neglect : a systematic review.Neuropsychologia 146 : 107547, 2020.
次に半側空間無視のADL評価についてです。
CBS、KF-NAPが使いやすいと思います。
作業療法士であれば、研修を受けることでA-ONEという神経行動学的障害とADLを合わせた評価が可能です。私が受けた1年前頃は、日本に300人程度の認定評価者が居ました。
ADLの中で半側空間無視の評価ができることは、トップダウン的で、机上検査では顕在化しなかったUSN症状や、逆に机上検査には出現するもADL動作で同じような場面に陥った時、顕在化しないものもあると考えられ、生活に即した評価が行えます。
A-ONEの考え方についてはIADLにも応用しやすいと感じます。
26) 大島 浩子, 村嶋 幸代, 高橋 龍太郎, 征矢野 あや子, 半側空間無視( を有する脳卒中患者の生活障害評価尺度, 日本看護科学会誌, 2005, 25 巻, 4 号, p. 90 95, 公開日 2012/10/29, Online ISSN 2185 8888, Print ISSN 0287 5330, https://doi.org/10.5630/jans1981.25.4_90, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jans1981/25/4/25_90/_article/ char/ja
27) 田村 正樹, 野田 和惠, 種村 留美, 半側空間無視患者の介護者を対象とした介護指導の効果について, The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine, 2016, 53 巻, 11 号, p. 872 877, 公開日 2016/12/15, Online ISSN 1881 8560, Print ISSN 1881 3526, https://doi.org/10.2490/jjrmc.53.872, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/53/11/53_872/_article/ char/ja
28) Shinpei Osaki, Kazu Amimoto , Yasuhiro Miyazaki, Junpei Tanabe, Nao Yoshihiro, Investigating the Characteristics of Covert Unilateral Spatial Neglect Using the Modified Posner Task: A Single subject Design Study, Progress in Rehabilitation Medicine, 2021, 6 巻, 公開日 2021/03/06, Online ISSN 2432 1354, https://doi.org/10.2490/prm.20210014, https://www.jstage.jst.go.jp/article/prm/6/0/6_20210014/_article/ char/ja
29) Marques CLS, de Souza JT, Gonçalves MG, da Silva TR, da Costa RDM, Modolo GP, Corrente JE, Bazan R, Luvizutto GJ. Validation of the Catherine Bergego Scale in patients with unilateral spatial neglect after stroke. Dement Neuropsychol . 2019 Jan Mar;13(1):82 88. doi : 10.1590/1980 57642018dn13 010009. PMID: 31073383; PMCID: PMC6497018.
30) Ferber S, et al : How to assess spatial neglect line bisection or cancellation tasks ? Clin Exp Neuropsychol 23 : 599 607. 2001
31) ( 金子唯史 2023 脳卒中の機能回復 p142) ADL の評価 A ONE
32) Yasuhiro Higashi, Shinichi Takabatake , Asako Matsubara, Koji Nishikawa, Hiroto Shigeta, Gudrun Arnadottir : Reliability and validity of the Japanese version of the ADL focused Occupation based Neurobehavioral Evaluation (A ONE J) : Applying Rash analysis methods. Hong Kong Journal of Occupational Therapy, 2019. https://doi.org/10.1177/1569186119825885
33) 東泰弘，高畑進一，松原麻子，西川拡志，重田寛人，由利禄巳，中岡和代，兼田敏克：日本版ADL focused Occupation based Neurobehavioral Evaluation (A ONE) のRasch 分析を用いた内的妥当性の検討．総合リハビリテーション 47(2), 161 166, 2019. 34) 東泰弘，松原麻子，西川拡志，西川智子，高畑進一（20172017）：神経行動学的障害の関節型評価法ADL focused Occupation based Neurobehavioral Evaluation (A ONE) の信頼性と妥当性に関する試行的検討. 作業療法 36(2), 194 202, 2017.
35) Gudrun ArnadottirArnadottir（松原麻子訳）：神経行動学的障害が日常生活活動に及ぼす影響，脳卒中のリハビリテーション 生活機能に基づくアプローチ--（原著第3 版），三輪書店，477 519519，20152015．
36) Nishida D, Mizuno K, Tahara M, Shindo S, Watanabe Y, Ebata H, Tsuji T. Behavioral Assessment of Unilateral Spatial Neglect with the Catherine Bergego Scale (CBS) Using the Kessler Foundation Neglect Assessment Process (KF NAP) in Patients with Subacute Stroke during Rehabilitation in Japan. Behav Neurol. 2021 Feb 9;2021:8825192. doi : 10.1155/2021/8825192. PMID: 33628337; PMCID:
37) 水野 勝広, 半側空間無視のリハビリテーション治療, The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine, 2021, 58 巻, 1 号, p. 53 58, 公開日 2021/03/15, Online ISSN 1881 8560, Print ISSN 1881 3526, https://doi.org/10.2490/jjrmc.58.53, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/58/1/58_58.53/_article/ char/ja
38) Chen P . Et al : KF NAP 2015 Manual. Kessler Foundation, West Orange. 2015
39) ( 金子唯史 2023 脳卒中の機能回復 p144)
次に、最近話題のVRによる半側空間無視の評価について、調べてみました。
VRを使うことで、視覚認知や頭頚部の動きの介入になるとの報告や、評価とリハビリ療法に使えること、無視側への注意の増加などが確認されています。
41) 津田 貴大, 齋藤 幸江, 新谷 純, 小越 咲子, 小林 康孝, 小越 康宏, HMD を用いた近位・遠位空間の半側空間無視を評価するシステムの開発, リハビリテーション・エンジニアリング, 2023, 38 巻, 2 号, p. 114 124, 公開日 2023/05/25, Online ISSN 2433 748X, Print ISSN 1342 3444, https://doi.org/10.24691/resja.38.2_114, https://www.jstage.jst.go.jp/article/resja/38/2/38_114/_article/ char/ja
42) Ogourtsova T, Souza Silva W, Archambault PS, Lamontagne A. Virtual reality treatment and assessments for post stroke unilateral spatial neglect: A systematic literature review. Neuropsychol Rehabil . 2017 Apr;27(3):409 454. doi : 10.1080/09602011.2015.1113187. Epub 2015 Dec 1. PMID: 26620135.
43) Gammeri R, Iacono C, Ricci R, Salatino A. Unilateral Spatial Neglect After Stroke: Current Insights. Neuropsychiatr Dis Treat. 2020 Jan 10;16:131 152. doi : 10.2147/NDT.S171461. PMID: 32021206; PMCID: PMC6959493.
44) Cavedoni S, Cipresso P, Mancuso V, Bruni F, Pedroli E. Virtual reality for the assessment and rehabilitation of neglect: where are we now? A 6 year review update. Virtual Real. 2022;26(4):1663 1704. doi : 10.1007/s10055 022 00648 0. Epub 2022 May 30. PMID: 35669614; PMCID: PMC9148943.
45) Choi HS, Shin WS, Bang DH. Application of digital practice to improve head movement, visual perception and activities of daily living for subacute stroke patients with unilateral spatial neglect: Preliminary results of a single blinded, randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2021 Feb 12;100(6):e24637. doi : 10.1097/MD.0000000000024637. PMID: 33578583; PMCID: PMC7886475.
46) Katz N, Ring H, Naveh Y, Kizony R, Feintuch U, Weiss PL. Interactive virtual environment training for safe street crossing of right hemisphere stroke patients with unilateral spatial neglect. Disabil Rehabil . 2005 Oct 30;27(20):1235 43. doi : 10.1080/09638280500076079. PMID:
47) Pedroli E, Serino S, Cipresso P, Pallavicini F, Riva G. Assessment and rehabilitation of neglect using virtual reality: a systematic review. Front Behav Neurosci . 2015 Aug 25;9:226. doi : 10.3389/fnbeh.2015.00226. PMID: 26379519; PMCID: PMC4548208.
48) Salatino A, Zavattaro C, Gammeri R, Cirillo E, Piatti ML, Pyasik M, Serra H, Pia L, Geminiani G, Ricci R. Virtual reality rehabilitation for unilateral spatial neglect: A systematic review of immersive, semi immersive and non immersive techniques. Neurosci Biobehav Rev. 2023 Sep;152:105248. doi : 10.1016/j.neubiorev.2023.105248. Epub 2023 May 27. PMID: 37247829.
49) Kaiser AP, Villadsen KW, Samani A, Knoche H, Evald L. Virtual Reality and Eye Tracking Assessment, and Treatment of Unilateral Spatial Neglect: Systematic Review and Future Prospects. Front Psychol. 2022 Mar 22;13:787382. doi : 10.3389/fpsyg.2022.787382. PMID: 35391965; PMCID:
50) Osaki S, Amimoto K, Miyazaki Y, Tanabe J, Yoshihiro N. Effect of stimulation driven attention in virtual reality balloon search training of patients with left unilateral spatial neglect after stroke: A randomized crossover study. Neuropsychol Rehabil . 2023 Jul 21:1 21. doi : 10.1080/09602011.2023.2236350. Epub ahead of print. PMID: 37478380.
USNは確かに、しばしば遭遇する症状です。
1か月以上残存する場合、回復は少ないとされています。
姿勢やその時々の症状の違いによって治療も一様にはいきません。
さらに、様々な高次脳機能障害を合併するなど、治療が難航することも少なくありません。
USNについては、文献なども参考にしつつ、その人に合ったリハビリを提供していきたいですね。
4) 田川皓一 2020 神経心理学への誘い 高次脳機能障害の評価
51) 尾中 準志, 幸田 剣, 東條 秀則, 田島 文博, 姿勢の違いが脳梗塞患者の半側空間無視検査へ及ぼす影響, 高次脳機能研究 （旧 失語症研究）, 2014, 34 巻, 2 号, p. 218 225, 公開日 2015/07/02, Online ISSN 1880 6554, Print ISSN 1348 4818, https://doi.org/10.2496/hbfr.34.218, https://www.jstage.jst.go.jp/article/hbfr/34/2/34_218/_article/ char/ja
52) 原口 雅浩, 古川 香, 木藤 恒夫, 半側空間無視患者に対する姿勢制御アプローチの可能性, 日本心理学会大会発表論文集, 2011, 75 巻, 日本心理学会第75 回大会, セッションID 2AM060, p. 2AM060, 公開日 2019/02/02, Online ISSN 2433 7609, https://doi.org/10.4992/pacjpa.75.0_2AM060,
53) 網本 和, 半側空間無視の評価と治療アプローチ, 理学療法科学, 2004, 19 巻, 1 号, p. 13 18, 公開日 2004/04/08, Online ISSN 2434 2807, Print ISSN 1341 1667, https://doi.org/10.1589/rika.19.13, https://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/19/1/19_1_13/_article/ char/ja
54) ( 金子唯史 2023 脳卒中の機能回復 p72 75)
55) 中田 佳佑, 生野 公貴, 森岡 周, 河島 則天, 半側空間無視の臨床所見および病態メカニズムとその評価 , 保健医療学雑誌, 2016, 7 巻, 2 号, p. 67 76, 公開日 2016/10/01, Online ISSN 2185 0399, https://doi.org/10.15563/jalliedhealthsci.7.67, https://www.jstage.jst.go.jp/article/jalliedhealthsci/7/2/7_67/_article/ char/ja
56) 菅原 光晴, 前田 眞治, 左半側空間無視患者54 例の訓練効果, 理学療法科学, 2009, 24 巻, 2 号, p. 147 153, 公開日 2009/05/28, Online ISSN 2434 2807, Print ISSN 1341 1667, https://doi.org/10.1589/rika.24.147, https://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/24/2/24_2_147/_article/ char/ja
おわりに
いかがだったでしょうか。
ご覧になっていただき、ありがとうございました。
半側空間無視についての評価について投稿しました。
次回もまた、よろしくお願いいたします。