半側空間無視の文献まとめ①
1. 「半側空間無視とは」
大脳半球の病巣と反対側の空間にある対象が意識にのぼらなくなる症状
右半球病変により左側に生じることが多い。
見えるものに限らず、触ったもの、聞こえるものに対しても生じる。
視覚・体性感覚・聴覚など感覚の種類を超えて左側にある対象を、あるいは左側に対象があるということを意識できなくなっている。
非無視側に注意をひくものがあると無視はさらにひどくなる。
通常、病識はなく、行動に反映されることは少ない。
「解剖と生理」
頭頂葉の下部
→視覚情報の流れ（どこ）
→体の部分の動き、位置
→音源の位置や運動の情報
「責任病巣」
下頭頂小葉：角回、縁上回
上側頭回など
・まれに
前頭葉
視床枕
内包後脚など
2. 「脳卒中患者の屋外歩行能力獲得に関する要因とUSN」
・USNを呈する症例の場含
BSII以下の低い症例：麻痺そのものの影響が大きく歩行不能となる
BSV・Ⅵの症例：USNの影響より、運動能力が優り歩行可能となる
3. 「USNと歩行自立度」
USNgradeと下肢Brsとの関係はUSNが重度な程Brsも低いという傾向は認められたが、差は有意でなかった。
これらと歩行レベルとの関係では、USNやBrsが重度なほど歩行自立度も低い傾向を示し、各々有意差を認めた。
＜結果＞
USN重症度は歩行自立度を判断する上で重要な指標の一つであり、またUSNが重篤な場合はそれだけで自立歩行の阻害因子となる可能性が示唆される。
4. 「USNを伴うCVA患者の身体認知」
①頭部肢位の垂直認知
頭部肢位の垂直軸との偏位の認知について
USN群では片麻痺群・正常群より偏位が大きく頭部位置に関して身体認知の異常が示唆された。
被検者自身の頭部をなぞらせるなどして、頭部を意識させた後でも垂直軸に対する傾きの自己修正が難しい事がわかった。
閉眼条件で影響が少ない理由は、視覚からの情報に大きく支配されているわけではなく、そのような状態（傾きを垂直であると認知してしまう）をBody imageとして固定化するためと推察された。
②空間における身体位置の認知
Y軸上の重心位置（COP）の認知について
USN群の開眼条件において、COPに対する認知異常が示唆された。
閉眼条件との間で有意差がないことは、COP認知において、視覚入力の影響が少ない事が考えられ、USN群では既に固定化されつつある歪んだBody imageを有することにより、他群と比較し視覚が身体認知に及ぼす比重が小さいためと考えられる。
片麻痺と健常群では比較的柔軟に外部からの感覚刺激が入力されているため、視覚という重要な感覚を削除されることで、偏位平均値がUSN群に近づいたと推察された。
5. 「USN患者の歩行立脚期における患側体重支持と歩行能力との関連について」
USNと患側体重負荷率の関係に着目し、歩行機能との閧連について検討した。
＜結果＞
USNが患側への体重負荷を困難とし、最終歩行能力を左右する因子の1つであることが示唆された。
歩行開始期・歩行安定期において、USN群は患側への体重負荷が困難で、その平均改善率・歩行レベルとも低く、USNに対するアプローチの1つとして体重負荷訓練の重要性が認識された。
6. 「USNと局所の脳循環代謝量」
USNは,一側の視空間に対する不注意や無視にとどまらず,周囲の環境に対する無関心,疾病に関する無頓着あるいは病態失認,意欲,情動の障害など多彩な周辺症候を呈し,脳卒中をはじめとする疾病のリハビリテーションの重大な阻害因子となっている。
しかしながら,左半球病変に伴う失語症が病初期から慢性期まで持続することが多いのに対して,USNは病初期から慢性期まで持続的に認められる症例に加えて,病初期に観察された半側空間無視が早期に消失することも少なからず認められる.
＜対象と方法＞
・対象：右中大脳動脈領域の脳梗塞50症例
・方法：PETを用いて安静閉眼時の脳酸素消費量(CMRO2)を測定し、以下の群に分けて局所の脳循環代謝量を比較検討したもの。
①慢性期までUSNを呈した症例群
②病早期に半側空間無視が消失した群
③病初期から半側空間無視を呈さなかった群
＜結果＞
50例中
16例：発症時から半側空間無視を呈さなかった
11例：半側空間無視は病早期に消失
23例：慢性期まで半側空間無視が持続した.
①慢性期までUSNを呈した症例群
→右前頭葉から右頭頂葉にかけて広範にCMRO2の著しい低下があり,その周辺領域や左半球でもCMRO2の低下が観察される.
②病早期に半側空間無視が消失した群
→右頭頂葉に限局性の低下が観察されるが,その周辺領域や対側半球のCMRO2はよく保たれている.
③病初期から半側空間無視を呈さなかった群
→右基底核を中心にCMRO2の低下は認められるが右頭頂葉・側頭葉のCMRO2は保たれている.
＜正常値との比較＞
①では右半球の全ての領域と左側頭葉と左後頭葉でCMRO2の有意の低下を認めた。
②では右前頭葉と右側頭葉の一部で有意の低下を認めるのみであった.
＜考察＞
左USNの責任病巣の報告
報告の多い部位：右側頭葉、頭頂葉、後頭葉接合部の病変
ほかにUSNを呈した部位：前頭葉,後頭葉,帯状回,中脳,視床などの損傷
右側頭葉・頭頂葉・後頭葉接合部のCBFもしくはCMRO2がある閾値以下に低下すると左USNが出現する可能性を示唆している.
今回対象とした③では、右半球に広範な低灌流域が認められ,さらに対側の左半球にも低灌流域が存在した.広範な低灌流域(あるいはエネルギー代謝の低下)の存在には、以下があげられる。
・対象が比較的高齢であることから潜在性の脳虚血や無症候性脳梗塞の影響
・遠隔効果あるいはdiaschisisと呼ばれる梗塞巣から神経線維連絡を有する領域に出現する低灌流や代謝の低下の関与
③と②を比較すると,重度のUSNの形成,あるいはUSNからの回復には右半球の周辺領域や対側半球の機能も関与している可能性が考えられた.
7. 「USNの病巣」
①下頭頂小葉
視覚、聴覚、平衡感覚、体性感覚の各々の連合皮質で処理された情報を、モダリティーを超えて統合する部位。
前頭後頭束を電気刺激し下頭頂小葉から前頭葉への線維連絡を抑制するとUSNがリアルタイムかつ可逆性に観察されたという報告がなされた。
この報告は下頭頂小葉そのものより線維連絡の損傷のほうがUSN発症に重要としている。
②側頭・頭頂・後頭葉境界部
視覚情報の空間的位置的側面を処理する背側経路の途上で、動きのある視覚刺激に対して反応するMT野という部分もこの後方に当たる。
この損傷で視覚性のUSNの報告例が多い。
この損傷による症例においても白質線維が重要視されている。
拡散テンソル画像を用いた研究で側頭・頭頂・後頭葉境界部の皮質損傷だけでは半側空間無視が出現せず、皮質下の下前頭後頭束損傷がある場合USNが出現することを示したものがあった。
③上側頭回
ヒトの場合、左上側頭回損傷では言語の症状が出現し半側空間無視が出現することは少ない。
Kamathら）多数のUSN患者とそうでない脳損傷患者の脳MRIを病巣とUSN出現との相関を統計学的に計算したところ右上側頭回において強い相関を認めたと報告した。
進化の過程で左上側頭回に言語機能が割り当てられ、かわりに右上側頭回に空間性注意の機能が集中したとしていた。
④前頭葉背外側部
DLPFCの損傷でもUSNがおきることが報告されている。
前頭眼野をふくむ運動前野のニューロンは頭頂間溝のニューロンと密接な線維連絡があり、頭頂葉で統合された感覚情報をもとに行動を起こすためのみならず、感覚情報を得るための探索行動に関連した眼球・頭部・体幹・肢運動の制御に関与している。
⑤前帯状回
ACCは辺縁系と新皮質とのインターフェースの役割をはたし、意欲・情動・記憶の空間性注意に影響する。
ACCの損傷で物事への関心や価値判断に半側空間性に左右差が生じたり、一方の半側空間を探索しようとする意欲が他方に比べ低下するといった症状が出現する。
ヒトにおいてACCのみの損傷で半側空間が生じたとする報告はきわめて少ない。
動物実験では前帯状回の破壊で半側空間無視を起こすことができる。
前大脳動脈領域の障害でUSNが生じる場合、脳梁性の半側空間無視となるが、その場合でも長期間症状が持続するものは前帯状回の損傷を合併していることが多い。
まとめると純粋な前帯状回損傷では半側空間無視が生じることは少ないが、脳梁の損傷に合併すると脳梁性半側空間無視を中心とする特異な症状群を呈することがある。
⑥脳梁
脳梁損傷では脳梁性USNと呼ばれる特異な症状が出現することがある。
脳梁性USNに特徴的なのは右手と左手とで半側空間無視のあり方が異なるということである。
脳梁切断後の患者では右手では左USNの傾向が、左手では右USNの傾向が生じる。しかし長期間USNが続くことはまれである。
前大脳動脈領域の障害で脳梁と前帯状回に損傷がある場合、右手と言語を用いた反応では左USNの傾向がみられ、左手にはそれにくらべればごく軽度の右USN傾向が生じる。この知見からは、右半球は両側USNへ空間性注意を向けられるのに対し左半球は右半側空間にしか空間性注意が向けられないことである。
両側半球は互いに抑制しあっておりその均衡の上に空間性注意が成り立っている。
Heilmanら）脳梁切断を行った後、顕著な左半側空間無視を生じた例を報告した。
⑦視床
視床の損傷でも対側半側空間無視が生じる。
機能画像研究でも空間性注意課題において外側腹側核、視床枕の活動が観測されている。
⑧被殻
被殻損傷で対側半側空間無視が生じることがある。
機能画像研究では注意シフト時に被殻での活動が認められる。
＜半側空間無視のタイプによる病巣の違い＞
egocentric USNは角回の損傷によることが多く、allocentric USNは上側頭回の損傷によることが多いという報告もある。
8. 「USNと座位姿勢」
＜方法＞
座位姿勢を徒手的に正中位とした。
＜結果・考察＞
線分二等分試験でのずれが減少。
不安、緊張が減少した。
副交感神経活動が減少し交感神経活動が増加した。
これらの結果から、身体図式の基盤となっている情報を適切に入力することで空間認知が改善され、それに伴い精神機能も改善される可能性が示唆された。
9. 「USNとADL」
半側空間無視の評価に際しては,机上テストだけでなく生活場面での観察を行うことが重要である.
無視側にいる介助者に気づかないことや食事の際の片側の食べ残し,患側手が体の下にあっても気づかない。
訓練が開始されると,無視はさらに明確となり、車椅子のブレーキを忘れたり,歩行時に身体を壁にぶつけたり,着衣の際に片袖を通さないなどが生じる.
また,転倒や骨折などの合併症を伴うことがあり,病院生活を長期化させる原因ともなりうる.
脳出血患者について半側空間無視の経過とADLを検討した.
＜結果＞
出血量が30m1まで：一過性で消失.
40ml超える：残存するものが多い.
70mlを超えても消失するものがある,年齢がいずれも50歳以下であった.
半側空間無視が残存するものはADL到達レベルが悪かった.
慢性期での検討：USN患者ではいずれのADLも自立に達しないことが多かった.すなわち,USN患者のADL到達レベルは決して高いとはいい難い.しかし,半側空間無視だけが単独で影響しているのではなく,重度の麻痺やmotorimpersistence等の劣位半球症状を伴うことによって,いっそうADLの低下をきたすようである.
10. 「USNについて」
1)慢性期の半側空間無視は,その存在を念頭においた通常のリハビリテーションにより,約半数の例で改善傾向を示す.
2)言語性知能が保たれていると,代償が働きやすい場合がある.
3)無視症状は,日常生活動作や訓練場面では,完全には消失しにくく,BIT行動性無視検査によってその発現を予測できる.
11. V.半側空間無視の問題と対策
半側空間無視の患者に対し、病棟場面では、患側に頭や眼を向けさせて、ADLの中で繰り返し指導をはかることが大切である。ベッドやお膳の位置をかえる、食器や車椅子の工夫など外部環境を変えて順応を容易にするよう努めるべきである。
半側空間無視に対する訓練法には、無視する行動自体を改善させるものと、無視によって二次的に遂行できなくなる応用動作を訓練するものがある。前者には視覚走査訓練、経皮的電気刺激、感覚バイオフィードバック、プリズムレンズなどがある。後者は作業療法等でADL訓練を通して行われる。
VI.自験例における半側空間無視のリハビリテーション
脳卒中のリハビリテーションは、発症早期より安静臥床により引き起こされる数多くの廃用症候群を予防し、患者のADLを早期に獲得させることが目的となる。
＜実験＞
座位時より立位時の方が、症状が軽減するのか
3名の半側空間無視患者を用いて、その比較検討を行った。
＜結果＞
いずれの症例も座位より立位でのBIT得点が高い傾向にあった。
このことは、立位によって、体幹を保持するために患側肢への注意を要し、覚醒水準が向上したものと推測している。
＜実験２＞
発症早期より行う家族の働きかけが半側空間無視を改善させるか
①家族参加型自主訓練を施行した群と②施行できなかった群の比較
家族訓練が半側空間無視の改善と移動・移乗動作に及ぼす効果について検討した。
①では、明らかにBIT得点の改善を認めた。
②でも、通常の理学・作業療法を行ってはいるものの症例によっては、BIT得点の悪化を示すものもあった。移動・移乗動作についても著明な改善の違いを認めた。
これらは、家族による病棟での立位訓練をはじめとする活動時間の増加によって、半側空間無視および移動・移乗能力の改善につながったものと思われる。
すなわち、半側空間無視を伴う脳卒中患者では、出来るだけ早期に起立、移乗などダイナミックな運動をさせ、絶え間なく刺激した方が、無視の回復のみならずADLの改善も良いと考えている。
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