看護師が関わった医療事故2選：高濃度インスリンの誤投与とその教訓
看護師と医療事故の現実
看護師は患者のケアにおいて重要な役割を果たしますが、時には悲劇的なミスが生じることもあります。本記事では、看護師が関与した高濃度インスリンの誤投与事例を一つ取り上げ、その詳細と結果、そして我々が学ぶべき教訓を共有します。
事例: 高濃度インスリンの誤投与
2018年にオーストラリアで発生した事故では、看護師が誤って高濃度のインスリンを投与しました。患者は通常のインスリン注射を受ける予定だったのですが、代わりに高濃度インスリン（商品名：NovoRapid® FlexPen®）が投与されました。
この誤投与は患者の血糖値を危険なほど低下させ、深刻な低血糖症を引き起こしました。幸いなことに、病院のスタッフは迅速に対応し、患者の命を救うことができました。
誤投与の原因とその後の影響
誤投与の主な原因は、看護師が薬剤を混同したことにあります。病院では、通常のインスリンと高濃度のインスリンが同じ冷蔵庫に保存されていたため、このようなミスが生じました。
この事故後、関連病院では薬物管理の手順を見直し、異なる種類のインスリンを別々に保存する新たな方針を導入しました。
医療事故から学ぶべき教訓
この事例から学べる教訓は、薬剤管理の適切な手順の重要性です。特に、類似した薬剤や高リスクな薬剤は、誤って混同しないように十分な注意が必要です。
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