【在宅介護】入院した方の多くは自宅に戻ってくるよ！

どーもカイゾウ(＠kaizo777)です。

実は私、算数できないんです。数学じゃなくて「算数」です。分数の掛け算辺りから怪しい。何とか九九は出来るレベルと言えばご理解頂けますでしょうか？(笑)

なので、「データを取る」とか「データを分析する」というのは苦手分野。でも管理職という立場だと時に求められることがあります。

そんな中、私が平成29年…今から約5年前からコツコツと取り続けたデータがあります。

それは私の勤める居宅介護支援事業所で担当させて頂いている利用者の「入院した人数とその後再び退院し自宅で生活出来た人数」とその「割合」です。

期間は平成29年7月～令和3年4月ですね。

参考までに簡単に数字を書きます。
入院者数165人　退院者数123人　退院割合75％

疾患の多くは転倒・骨折、肺炎(誤嚥性含む)、心不全です。

このデータを見て気づいたことがあります。それは結構な割合で「入院した方は再び自宅に帰ってくる」ということです。

ということはやはり医療連携について、ケアマネはしっかりと意識して行動した方が良いよねという記事を書きます。

前置きが長くなりましたが、この記事は
・(新人)ケアマネさん
の参考になるように書いていきます。

利用者が入院してすぐにケアマネがするべきこと

ご家族やサービス事業所などから入院について連絡を頂いたら即座に入院の事実確認をします。

ご家族から連絡を頂いた場合は入院先に情報提供をしても良いか了承を得る。サービス事業所からの場合はご家族へ連絡し同様に病院への連絡の了承を得る。

入院時情報連携加算は入院日～3日以内と7日以内で点数が異なりますが、今回は点数うんぬんではなく、医療連携をする意味の重要性をお伝えします。

入院前の状況を入院先に伝えることで「退院するにはどのくらい回復していないと生活がどの程度難しくなるか」を病院側へイメージして頂けるように情報提供すると良いと思います。

ご家族には担当のケアマネジャーについて病院側に伝えて欲しいとお願いはしていますが、それがスムーズに伝わっている可能性に期待するよりも自ら率先してアプローチをとった方が確実です。

利用者が入院中に出来ること

入院時情報提供を行ったからといっても、病院側から定期的に情報が来ることはありません。もちろん連携の行き届いている病院は入院中も小まめに連絡をくださるところもありますが…。

基本的にはないものと考えて、入院期間が当初伺っていた期間に近づいてきたら確認の連絡を入れてみましょう。

私はいきなり病院に電話するのではなく、まずはご家族に状況を確認して見ます。ご家族の理解度に応じて、了承を得た上で病院へアプローチ。

現況と経過、退院になりそうな時期をそれとなく聞いてみます。

理解のあるMSWだと、結構な情報量をくださることもあるので事前に退院後の支援をイメージすることにも繋がります。

退院の時期が近づいたら

これまたご家族へ電話をします。どの程度現状を把握できているかを確認する為です。

ご家族が利用者の状況をある程度把握していれば、退院後どのように生活していきたいかまずはご家族から意向を確認します。

もし、ご家族が入院中の利用者の状況を把握できていなければ再び病院へ電話連絡します。

退院が近付いたタイミングは自宅に戻った時にどうするべきか最も問題点が見えてくるタイミングでもあります。入院前との差が固定化してくるタイミングだからです。

退院間近から劇的に改善することはないと考えると、その時の身体の状況を元に退院後の生活をイメージして病院からの意見を参考にしながらご家族と退院後のサービス利用を検討します。

コロナ禍でなければ、このタイミングで担当者会議を病院で開催できるように相談し日程を調整していきます。

入院中はケアマネへ報酬はないけれども…

退院しサービス利用を再開して実績が付いて初めてケアマネにも報酬が発生します。

最近制度改正でこの点も少し緩和されましたが、基本的には入院中は報酬は算定できません。

だからと言って、何もしないでいては利用者の不利益にもなりかねない。基本私は出来る限り仕事を「しない」スタンスのケアマネですが、ポイントはしっかり押さえます。

今回書いた入院中の支援はやっておくことでスムーズな退院に繋がりますし、利用者・家族にとって退院後の生活が早期に安定します。

長い目で見ると退院後にバタバタと調整を行い時間が取られるよりもケアマネにとっても利点は多いと思います。

まとめ

今回は私の入・退院支援のやり方を具体的に書いてみました。

もちろんこのやり方が絶対ではないですし、むしろ参考にして頂けるなら幸いです。

ただ、医療連携に対する苦手意識は利用者支援にとって大きな妨げになるのでそこは取っ払えるように努力していきましょう。

実は私、今でも医療連携にドキドキはしています(笑)でも一生懸命さをそのまま現すと医療職の方々は皆さん本当に優しいですよ。

今日も最後まで読んで頂いてありがとうございました。

この記事を読んで「良かったよ」という方は是非「良いね💓」お願いします。また、良かったらフォローもお願いします。励みになります。

今日はこの辺で。

ではまた！！