『看護師ってなにみてるの？』 ～若い親ががんになったときの子どものフォロー～【#在宅医療研究会 オンライン｜3月度開催レポート】
『看護』と言えば、「病気で通院または入院する患者に向けて、体調維持や自立のためにサポートをする立ち位置」と考える方が多いでしょう。もちろん、それは正しい答えであり、看護の本質です。しかし、看護をする際には患者本人だけでなく、家族や子どもの心情に目を向ける必要もあります。
今回の講義では、帝京大学技術学看護学科教授・南川雅子先生に、
・看護師は何をみているのか？
・親ががんになったとき、知らされた子どものフ ォロー
の2つの観点から講義をしていただきました。
■看護師は何をみているのか？
「看護師は何をみているのか？」を考えるために、看護師が意識する基本中の基本、看護の本質について解説します。
１.看護の本質に触れてみましょう
今回の講義では、ナイチンゲールとヘンダーソンの言葉から、看護の本質に迫りました。
①ナイチンゲールの言葉
「近代看護教育の母」ナイチンゲール（1820年～1910年）は、
・看護とは何か
「看護とは、新鮮な空気、陽光、暖かさ、清潔さ、静かさを適切に整え、これらを活かして用いること、
また、食事内容を適切に選択し適切に与えること
―こういったことのすべてを、患者の生命力の消耗を最小にするように整えること、を意味すべきである」
・他人の感情のただなかへ自己を投入する
「自分自身はけっして感じたことのない他人の感情のただなかに自己を投入する能力を、
これほど必要とする仕事はほかに存在しない。
もしその能力がないとしたら、その人は看護に携わるべきではない」
との言葉を遺しました。
「生きようとする力を最大限に伸ばすこと、生命力を削ぐものをできる限り取り除く」ことが、看護の本質だと述べています。
つまり、「人間がもつ生命力を高められるように環境を調整する」ことが、キーポイントになると言えます。
②ヘンダーソンの言葉
ナイチンゲールに次ぐ看護教育の指導者として知られるヘンダーソン（1897年～1996年）も、似通った言葉を遺しています。
・看護師独自の機能
病気であれ健康であれ各人が、健康あるいは健康の回復（あるいは平和な死）の一助になるような行動を行うのを援助することである。その人が必要なだけの体力と意志力と知恵を持っていれば、これらの行動は他者の援助を得なくても可能であろう。
この援助は、その人ができるだけ早く自立できるようにしむける（個人的には、「しむける」よりも「促す」表現が適切と考える）やり方で行う」
・患者が自身で充足できないニードだけを満たす
「患者をよく観察し、その人が自立するのに必要なだけの体力と意志力と知識などをどの程度もっているかを判断し、不足しているところだけ補う」
・ニード（needs）と要求（wants）を見極める
「患者の訴えが表面的な要求である場合、それをいくら満たしても、患者の真のニードは満たされない。患者に関心をもち、よく観察することで、真のニードを見極める」
・相手の皮膚の中に入り込む
「・・・自分が看護している人の間に一体感を感じることができるのは、優れた看護師の特性である。患者の皮膚の内側に入り込む看護師は、傾聴する耳を持っているにちがいない。
言葉によらないコミュニケーションを敏感に感じ、また患者が自分の感じていることを色々の方法で表現するのを励ましているにちがいない。
患者の言葉、沈黙、表情、動作、こうしたものの意味するところを絶えず分析しているのである。この分析を謙虚に行い、したがって自然で建設的な看護師―患者関係の形成を妨げないようにするのは一つの芸術（art）である」
ヘンダーソンもナイチンゲールと同様、患者の要求に正確に応じられることが大事だと考える一方、「患者の自立を促す」視点も重要視しています。
③患者の真の要求を見極めるには？
ナイチンゲールとヘンダーソンは、患者の真の要求を見極めたうえでの適切な対応を説いていますが、アプローチによって不適切な結果を招くケースもあります。
例えば、まだ経験の浅い学生による、以下のようなケースがありました。
ケース1
患者から、「トイレに行きたい」」「物を落としてしまった」「水が欲しい」などと頻繁にナースコールを受けていた。その都度要求に応えるが、一向に収まらない。
解説：
患者は先日がんの告知をされ、精神的な不安を抱えていた。不安を解消するために、トイレや物を落とす、ミスなどの表面的なニードや要求が出ていた。表面的なものだけに注目するのではなく、「本当に必要とする援助は何か？」「それは本当のニードなのか？」を考える必要がある。
ケース2
患者に「不安に感じることはないか？」と聞き、「問題ない」と返事を受けたので、上司にもそのように報告した。
このようなケースには、適切に対応できる学生とできない学生がいる。
適切に対応できる学生は、患者から「不安に感じていることはない」と言われても、患者の分析を怠らない。言葉に反してそわそわした態度をとっている、仕事についての不安をこぼしていたなど、ノンバーバルコミュニケーションや過去の状態から分析をしている。
このように考えると、患者のニードや要求はバーバルコミュニケーションだけでなく、ノンバーバルコミュニケーションの中に多く存在するとわかります。
「患者側と学生側、1対1の関係でいかに情報を受け取り、分析するか？」で、結果が変わってきます。
２.看護のアセスメントの視点
看護の考え方に基づいて看護師は何をみているのか。
マズローの欲求階層説は、看護系の学生が1年目で必ず習得する内容です。
階層説は人間は5つの欲求から成り立つと言っています。
① 生理的要求
② 安全欲求
③ 所属と愛情の欲求
④ 自尊と承認の欲求
⑤ 自己実現欲求
看護においては、①～⑤に⑥の階層が加わります。
⑥とは、『自己超越』です。
自分を飛び越え、「社会のためになりたい」との他者に向けた欲求が芽生えます。例えば「社会の貧しい人を救いたい」との欲求は、⑥の階層に該当するでしょう。
ナイチンゲールやヘンダーソンに加えて看護教育に用いられるゴードン（1931年～2015年）の『機能的健康パターン』も、看護アセスメントの理解に役立ちます。
機能的健康パターンは、『NANDA－I看護診断の基盤となる包括的アセスメント指標』によると、
・健康知覚―健康管理
：その人が自分自身の健康をどのように思うか、管理するか
・栄養―代謝
：どんな食物、水分をとり、咀嚼、嚥下し、エネルギーとして活用できるか
・排泄
：排泄の機能
・活動―運動
：身体を動かす、筋肉や骨を動かす、心機能、呼吸機能などができているか
・睡眠―休息
：きちんと眠れるか、休息やリラクゼーションができているか
・認知―知覚
：認知、知覚、視覚、聴覚、味覚、皮膚感覚（感覚異常、痛みやしびれ）などの状態
・自己知覚―自己概念
：存在をどう捉えるか、ボディイメージ、自分自身について、不安に感じていること
・役割―関係
：その人の家族や関係性、職場での役割や関係性、地域社会や地域以外
・性―生殖
：性的な満足、不満足
・コーピングーストレス耐性
：どういう対処の行動をとるか、ストレス耐性があるか
・価値―信念
：価値観、大事にしている考え方、宗教
以上の11パターンがあります。
健康知覚―健康管理パターンがほかの10パターンに影響を与えており、さらに身体機能としんり・社会に分けられる。
【身体機能】には
・栄養―代謝パターン
・排泄パターン
・活動―行動パターン
・睡眠－休息パターン
・認知―知覚パターン
が該当し、
【心理・社会】には
・自己知覚―自己概念パターン
・役割―関係パターン
・性－生殖パターン
・コーピング―ストレス耐性パターン
・価値―信念パターン
が該当します。
看護では、内科、外科、神経外科、消化器内科など、患者の「頭からつま先まで」の身体機能だけでなく、心理・社会面へのアセスメントも必要です。
■親のがんを知らされた子どものフォロー
看護が必要になるのは、患者本人だけではないケースもあります。特に、「がんの親をもち、病気を知らされた子ども」というケースには、子どもへのケアも必要です。
１.がんの親をもつ子どもの実態
国立がん研究センターの推計（2015年実施）によると、
・18歳未満の子どもをもつがん患者：年間約56,000人ずつ増えている
・その子ども：年間約87,000人ずつ増えている
・子供の平均年齢：12歳
というデータが出ています。
親がストレス症状、抑うつ、不安などを強く抱えるほど、子どものQOL（Quality Of Life）は低いと報告されています。また、がんの親をもつ子どものPTSS（Posttraumatic Stress Symptoms）は、14歳以下で中程度から最重度の割合が49%、15歳以上ではカットオフ値以上の割合が12％以上見られています。
以上のデータから、「親ががん患者である」との事実は、子どもの生活や体調に多大なる影響を与えることがわかります。
・ケモブレインとマルトリートメント
ケモブレインとマルトリートメントは、がん患者の親と子どもを考えるうえで必要なポイントです。
ケモブレインは、癌患者の親が子どもの生活や体調に影響を与える原因の一つ、17～70％の発生頻度があります。がん治療・化学療法によって、親に認知症状が起こることが要因です。
ケモブレインの特徴は、記憶力、集中力、作業能力の低下です。今までできていたことができなくなることで、患者が家族全体に非常に攻撃的な態度をとるようになり、離婚の危機になるほどの事態になることもあります。
ケモブレインは、「不適切な教育」と訳され、虐待とほぼ同義であるマルトリートメントにつながります。「子どもの心と身体の健全な成長・発達を阻む養育をすべて含んだ呼称」としても位置付けられています。大人の意思の有無や、子どもの傷や精神疾患の有無にかかわらず、行為が不適切と見なされれば、マルトリーメントと言えます。
マルトリーメントは心に傷を与えるだけ得なく子どもの脳の容積に変化を与え、治療可能ではあるものの影響を及ぼすこともあります。
２.がん患者の親をもつ子どもの、悩みと反応
がん患者の親をもつことは、子どもの精神に大きな影響をもたらし、反応を引き起こします。
・自分が悪い子どもだから、お母さんががんになったのか？
・がんとはどんな病気か、自分にもうつるのか
・がんになったら、お母さんは死んでしまうのか
などの罪悪感や関心に加え、
・なぜ私の母ががんになったのか
・悲しい
などの悲痛の感情、
・誰が自分の面倒を見てくれるのか
・お母さんが辛そうだから、心配をかけないようにしよう
・お母さんの代わりに自分が頑張ろう
など、今後の不安や子どもながらの気遣いなどが芽生えるようになります。
このような気持ちから、成績不振や孤立、うつ傾向、引きこもり、頭痛や腹痛など今までになかった身体症状、乱暴さ、落ち着きのない行動、子どもらしくない振る舞い（自分の気持ちにふたをして良い子であろうとする）などの反応が出ることもあります。
親に子どもの無言のメッセージを受け取るだけの気持ちの余裕がないこともあり、これらの反応が子どもの悲しみの結果であることは、周囲の大人に気づかれないケースがほとんどです。
３.子どもの「知りたい」に答える3つの“C”
子どもの生活や体調への影響を避けるには、子どもにも大人と同様に状況提供をする必要があります。
親側としては「子供に心配をかけないように」と思いがちですが、子どもはすでに敏感に「変だ」と感じ取っており、またきちんと伝えることが不安の解消につながるためです。
伝える際には、
・Cancer：がんという病気を知らせる
病名、治療の方法、副作用、治療期間、「何が変わり、何が変わらないのか」などの予測される影響
・not Catchy：がんはうつらない
・not Caused：がんは誰のせいでもない
誰のせいでもない、何をしたから・何をしなかったからがんになったのではない
と、大人に伝えるのと同じようにきちんと伝える必要があります。
４.がんの親をもつ子どもとのコミュニケーション
がん患者の子どもとコミュニケーションをとるには、＜Accepting＞＜Being＞＜Caring＞のABCがキーポイントになります。
＜Accepting＞
「じっくり聴く：聴衆ではなく『傾聴』」
子どもが話す内容が良いか悪いか、正確かを判断せず、ひとまず受け取る。
・子どもが「十分に話した」とサインを出すまで傾聴する。
「支持的な程度を示す：否定せず、受容する」
・「頑張っているね」とほめたくなるが、機嫌をとるような態度ではなく、先回りもしないように気を付ける。
・「そうだったんだね」「そんなことがあったんだね」「A君はそう思ったんだね」と、受け止めて答える。
「大人側の意見がある場合、「I（私は）メッセージで伝える」
・「私は〇〇と思う」「私は〇〇だと聞いている」と伝える。
・「〇〇をしたほうがいい」のように、大人の解釈や助言、結論を子どもに押し付けない。
＜Being＞
「自己紹介をする」
・自分の自己紹介をし、子どもが普段呼ばれている名前を確認する。
・子どもの声のトーンを確認し、そのトーンに合わせて話す。
・明るいトーンを心がける。
「子どものタイミングを尊重する」
・大人が何かする(doing)ために寄り添うのではなく、ただ相手のタイミングを待つ。
・沈黙や「間」を言葉や行動で埋める、励ましたくなる衝動を抑える。
・「話したくないことは話さなくていい」と伝える（例：「〇〇について聞きたいけれど、話したくなければ話さなくていいからね」）。
Beingにおいては、
「子どもの質問に答えるときには、理解度に合わせて言葉を選ぶ」
「子どもの使った言葉を使って繰り返す(Reflection)」
などのポイントも必要です。特にReflectionで大人が聞いたままの言葉を共感するように繰り返すと、子ども側も「受け取ってもらえた」「否定されずに聞いてもらえた」と感じられます。
例えば、
子ども：ずっとおとうさんの機嫌が悪いの。
大人：なんで？どうして悪いの？
の会話パターンでは、子どもの言葉が大人に受け取られたようには聞こえませんが、
子ども：ずっとおとうさんの機嫌が悪いの。
大人：ずっとおとうさんの機嫌が悪いのか・・・。
と繰り返すことで、受け入れてもらえた実感が確かめられます。
＜Caring＞
「子どもの今の気分にチャンネルを合わせる（子どもの気分に合わせることで、話しやすくなるため）」
・子どもの「今」の気分を感じ取る努力をする。
・子どもが「楽しい」気分でいるときは、大人も「楽しい」気分に合わせる。
「視線を時々子どもに向ける」
・凝視せず、柔らかな視線を意識する。
・自分の表情をリラックスさせる。
のほか、
「子どもを見下ろさず、目の高さが合う姿勢にする」
「自分の振る舞いに気をとめる」
などの気配りが求められます。
自分の振る舞いに関しては、自分が「今」目の前の子供に気持ちを集中させられているかを考えてみましょう。大人が集中していないとき、「終わらせなければ」という素振りを見せるとき、子どもは気持ちを表出しなくなり、話さなくなります。
■「コアラカフェ®」の活動紹介
コアラカフェ®では、親のがんを知らされた子どものフォロー活動をしています。
がん患者である子どもの『安全基地』として、一人ひとりの状況や特徴に合わせた支援を行うことを目的に、遊びやお話などのプログラムを通し、子どもの自分自身の気持ちへの気づき、うけとめ、仲間との分かち合いをサポートします。日常生活の変化や心の葛藤などに対処できるよう、医療職の資格所有者であり専門の研修を受けたスタッフがサポートを担当します。
◆対象・開催場所・条件◆
・対象：親のがんを知らされた小学生とその保護者
・開催日：基本的に毎月第3日曜日
・開催方法：Webと対面を隔月で開催（現在はWeb開催のみ）
・参加人数：1回5～6名の子どもとその保護者
・参加費：無料
・その他条件：保護者のみの茶話会を同時開催（現在はコアラカフェ®と別日程で隔月開催）
＜コアラカフェ®のモットー＞
・ピア：同じような体験をした子どもが集まる
・シェア：自分の気持ちに丁寧に触れ、体験を語り合う
・エンパワー：比較せず、お互いの歩みを支え合う関係性
・モデルとの出会い：誰かの歩みを参考にする
以上の、子どものグリーフケアプログラムに必要な要素をカフェの基盤としています。
また、子どもたちにとっては
「安全な居場所」
・背負っている重荷を下ろし、エネルギーを充電できる
・ルールを守らなければ、どんなことを言ってもやってもいい
・秘密が守られる
・他者から何かを強いられたり、傷つけられたりしない
「一方的に卒業させられない」
・小学校6年生と同時に卒業となるが、小学生の間は自分が来なくても大丈夫と思えるまで来ることができる。
という場所になっています。
＜コアラカフェ®の活動とプログラム＞
コアラカフェ®では、
①はじまりの輪：気持ちの切り替え、8つのルールの確認
②あそびの時間：仲間づくりのアクティビティ、自由遊び
③おやつタイム
④おはなしタイム：おはなしを聞く、みんなではなす
⑤あそびの時間：自由遊び
⑥かたづけ
① おわりの輪：今日の感想、おにぎりまわし
の活動を行い、遊びを通じて表現をしてもらいます。活動中はファシリテーターが子どもにマンツーマンで対応します。
＜参加保護者の声＞
コアラカフェ®に参加した保護者からは
「子どもが主体的に安心して、気持ちを表せるようになった」
・子どもが親のがんを隠さなくてよい
・子どもが主体的に遊べる
・子どもが自分の気持ちを出せる
「治療前の生活を取り戻す手がかりになる」
・リハビリ代わりに参加する
・親の代わりに、スタッフがつきっきりで遊んでくれる
「参加者親子がプライベートでも良い関係でいられる」
・カフェで仲良くなった親子が、カフェ同士で交友を深めることもある
「がんである自分の思い出を話せる」
・がん当事者と思いを共有できる
・がんである自分を表現できる
など、患者本人と子どもの両方にメリットがあったとの感想を受けています。
■質問と南川先生からの回答
Q1.子どもとの会話をする際、対話の基本の教科書から入り、例えば、質問のストレス順なら、
・低ストレス：オウム返し、「はい」「いいえ」で答える
・中ストレス：選択肢を出し、近いものを答える
・高ストレス：「なに」「なぜ」に答える
上記のようなかたちをとったほうが、順番に要点が見につくように感じられました。
A1.子どものストレスの出し方は大人と異なります。例えば、元気にはしゃいでいる子どもにストレスがないかと言えば、そうとは限りません。ストレスを抱えていて、逆に行動で解消しようと努力しているかもしれません。
そのような状態は把握しづらいので、まずは「がんの親をもつ子どもとのコミュニケーション」のABCを試してみると良いのではないでしょうか。
Q2.コアラカフェ®には、親をがんで亡くした子どもへのサポートはありますか？
A2.あります。
そのほかにも、グリーフサポートプログラムなど、親を亡くした理由を特定しないコミュニティ、特定する（例えばがん）コミュニティが存在します。インターネットで「グリーフサポート」などのキーワードで調べると検索にヒットしますので、近い地域から探してみることをおすすめします。
Q3.コアラカフェ®のような会にスタッフとして参加するために、知っておくことや必要なバックグラウンドはありますか？
A3.医療職についていることが条件となります。また、コアラカフェ®で研修を受け、カフェが大事にしていること、子どもへの対応を学んでいただくことになります。加えて、「がんの親をもつ子どもたちをサポートする本」が参考になります。
コアラカフェ®については、ホームページやブログを参考にしてください。
そのほか、
「がん以外の病気でも、親の疾患で在宅での生活が変わるので、今回の講義は参考になりました」
「小学生のときに父を食道がんで亡くし、昔のことながら当時にもコアラカフェ®のような制度があればいいと思いました。」
「理学療法士として訪問看護をしております。大学院でがんのリハビリの研究をしていたので、ぜひこのような試みをしてみたいです。リハビリの業界でもがんへの介入が増えていることもあり、セラピストのなかでも参考になると思いました。考えるところが多かったです」
など、視聴者の方から感想をいただきました。
（参考情報）
コアラカフェ®HP
コアラカフェ®ブログ
書籍のご紹介：「がんの親をもつ子どもたちをサポートする本 (親のがん、家族の一大事を経験する子どもたちと伴走するために)」青海社 有賀悦子・南川雅子編集
今後の予定につきましては下記リンクよりご確認ください。
医療職・介護職・福祉職の方であればどなたでもご参加いただけます。
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