【発症時間が推定できる？】脳梗塞の画像所見【CT，MRI】

※2023/9/11加筆修正

脳梗塞の画像所見って，結構色々ありますよね．

CT，MRI，MRIの中でもDWIなどの様々な条件...

整理してないと混乱しませんか？

それらをまとめた表がこちら．

今回は，この内容を解説していきます．

■脳梗塞の画像所見：何を見ている？

そもそも，脳梗塞の画像所見って“何を”見て，「脳梗塞だ！」と言っているか知っていますか？

腫瘍だったら，当然，”腫瘍”を見てるんですけど，脳梗塞は，別に腫瘍が突然出現するわけじゃないですよね？

答えは，“脳実質の浮腫”です．

■脳実質の浮腫：脳梗塞で起こる組織変化

脳梗塞では，障害された組織がむくみます．

要は，“浮腫”です．

これを見て，「脳梗塞を起こしてるね」と判断するわけです．

この脳実質の浮腫にも種類が2種類あります．

i) 細胞性浮腫

細胞性浮腫は，読んで字のごとく，障害された細胞がむくむ状態です．

脳虚血初期（ATP低下→Na-Kﾎﾟﾝﾌﾟ機能不全），低酸素，薬物中毒，水中毒などで起こります．

画像の特徴は，MRIの拡散強調画像（DWI）で高信号，ADC mapで低信号， T2強調画像は不変，となります．

細胞性浮腫以外にDWI高信号となる病態
悪性リンパ腫，膿瘍，glioblastoma，転移性脳腫瘍

ii) 血管原性浮腫

血管原生浮腫は，血液脳関門（BBB）が破綻するのことが病態です．

脳虚血後期（再灌流時のﾌﾘｰﾗｼﾞｶﾙで血管内皮障害），外傷，炎症，高血圧脳症などで起こります．

画像の特徴は，MRIの拡散強調画像（DWI）が不変，ADC mapで高信号， T2強調画像も高信号，となります．

■脳梗塞のCT所見

CTは，脳出血の検出には有用ですが，小さい脳梗塞や早期の脳梗塞の検出には，感度の低い検査になります．

基本的には，脳梗塞を疑ったらMRIです．

そこだけは注意してください．

i) early CT sign

脳梗塞のCT所見では，脳実質の浮腫反映して，脳溝の消失，皮髄境界不鮮化がみられます．

これをearly CT signといい，名前の通り，発症早期（発症1-3時間以降）から認めますが，脳梗塞の位置やサイズによっては，見えない，もしくは極めてわかりづらいこともしばしばあるので，感度は低い（脳梗塞を否定するためには使用できない），と考えてください．

ii) fogging effect

fogging effectは，CTやMRIのT2強調画像でみられる，梗塞所見が一時的に不明瞭化する現象です．

脳梗塞発症から2-3週間後に出現し、1-2週続きます．

病態としては，浮腫減退，血管新生，種々の細胞浸潤，小出血などが考えられています．

■画像所見から発症時期を推定するための表

これらの知識をまとめたのが（最初にも出した）の以下の表．

うまくいけば，脳梗塞の発症時期を推定できます．

ポイントは

①1時間以内はDWIすら高信号にならない

発症早期は，特に臨床診断が大切．

DWIやT2強調画像が正常でも，脳梗塞の可能性があります．

むしろ，発症早期なので再灌流療法の効果がもっとも期待できます．

じゃあ，画像診断的にどうすればいいかというと…
このような発症早期でも，MRAやCTAで血流の途絶が確認できれば，（梗塞巣の確認はできませんが）脳梗塞の診断が可能です．

臨床所見から脳卒中を疑った際は，このような脳血管評価のためのシークエンスないし検査を追加検討しましょう．

②T2強調画像が高信号になるのは，発症から24時間以降

上述した通り，T2強調画像が高信号なら，血管原生浮腫が起きています．

これは，発症から24時間前後が経過していることを示唆するので，残念ながらほぼ間違いなく再灌流療法は適応になりません．

慌ててt-PAを投与したりしないように注意してくださいね．